Comprobar la situación antes de emitir un permiso de trabajo: cegado mientras el sistema sigue en funcionamiento

Un horno se sacó fuera de servicio para su mantenimiento a causa de una fuga. Después de su descoquización, se enfrío hasta 300ºC/570ºF.

Los discos de aislamiento para cegar el producto se instalaron en dos lotes, con varios días de diferencia entre ellos. El segundo lote tenía que instalarse después de que el contratista hubiera recibido el permiso de trabajo del operador.

Los contratistas no esperaron a que el asistente del operador realizase la reunión explicativa previa al trabajo (conforme al procedimiento ordinario), sino que mantuvieron ellos solos la reunión y empezaron el trabajo.

Al instalar la última tapa en el sistema de gas combustible, se descubrió que el cabezal de gas combustible todavía seguía en funcionamiento, y que los quemadores estaban encendidos.

La línea se cerró de inmediato. Se notificó a la sala de mando.

Nadie resultó herido. Podría haber causado quemaduras al personal, e incluso un incendio.

Los hornos se mantuvieron a 300ºC/570ºF, en vez de permitir que se enfriaran por completo.

• Las instrucciones diarias sobre la preparación para las actividades de soldado no fueron correctamente interpretadas por los equipos de turno.

No se cumplió el procedimiento de autorización de trabajos, en parte por el estrés:

• El operador firmó el permiso de trabajo sin haber antes leído el informe redactado por el equipo de turno (por falta de tiempo).
• Como se había rellenado parcialmente la lista de discos ciegos, asumió que el horno se había enfriado por completo. Firmó el permiso y se lo dio al contratista sin tener pleno conocimiento de la situación.

No se siguió el procedimiento de reuniones previas al trabajo.

• El equipo no esperó a que llegara el asistente del operador.
• El asistente no llegó porque tenía que realizar otra tarea antes.

Recuerda tu responsabilidad en el proceso del permiso de trabajo: solo deberían permitirse los trabajos después de asegurarse de que estos se pueden realizar con seguridad.

Asegurarse de que hay procedimientos adecuados para poder interrumpir y poner fuera de servicio los sistemas, equipos y maquinaria que sea peligrosa.

Asegurarse de que se realiza la preparación, verificación, aislamiento y bloqueo antes de llevar a cabo cualquier intervención de mantenimiento/construcción.

Subrayar la importancia de los procedimientos críticos (p. ej. procedimientos de aislamiento de alimentación, procedimientos de permisos, etc.) haciendo referencia a ellos con frecuencia.

Recuerda al personal (de toda la organización) de lo importante que es ajustarse estrictamente a los procedimientos de permisos de trabajo.

Revalúa todo el proceso relativo al procedimiento de tareas de mantenimiento, incluyendo los roles que desempeñan las diferentes personas que han de participar.  Crea un inventario de todos los procedimientos que faltan sobre las operaciones en hornos.

Celebra una reunión de seguridad para hablar sobre la importancia del cegado y el etiquetado.

¿Puede ocurrirnos algo así?

¿Cómo crees que podría verse afectado tu trabajo de hoy por la falta de tiempo?  ¿Qué podemos hacer al respecto?

¿Quién es el responsable de verificar las condiciones del permiso de trabajo?

¿Se han cumplido las condiciones del permiso de trabajo?  ¿Cómo sabemos que es seguro empezar a trabajar?

Antes de iniciar los trabajos, ¿cómo puedes comprobar que los equipos están fuera de servicio?

¿Qué otras lecciones podemos extraer de este incidente?