労働許可を発行する前に状況を確認：システムがまだ稼働中にブラインド

何が起こったのですか？

炉は漏れを起こし、そのメンテナンスのために稼働できなくなっています。コークス取り出し後、300℃まで冷やされました。
数日おきに2回、製品ブラインドが設置されました。2回目は、請負業者がオペレーターから作業許可を取得した後に設置されました。
請負業者はオペレーターのアシスタントとの作業開始の打ち合わせを待たずに（標準的な手順に従って）、自分で打ち合わせして、作業を開始しました。
燃料ガスシステムに最後のブラインドを設置したとき、燃料ガスヘッダーがまだ使用中であり、バーナーがまだ点火されていることが分かりました。
ラインはすぐに閉じられました。制御室に連絡が行きました。
負傷者はいませんでした。人員の火傷や火災が発生していたかもしれません。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
炉は完全には冷却されず、300℃に保たれました。
- 溶接作業準備のための毎日の手順は、さまざまなシフトチームによって誤って解釈されていました。
一部ストレスの影響で、作業許可手順が遵守されなかった：
- オペレーターは、シフトレポートを最初に読まずに作業許可に署名しました（時間の制約のため）。
- ブラインドリストが部分的に記入されており、彼は炉が完全に冷却されているものだと考えました。許可証に署名し、状況を完全に認識せずに請負業者にそれを渡しました。
作業開始時の打ち合わせ手順に従わない：
- 彼らのクルーはオペレーターのアシスタントを待ちませんでした。
- アシスタントは最初に別の作業を実行しなければならなかったため、到着しませんでした。
彼らは何を学びましたか？

作業許可プロセスに対して責任を持ってください。作業が安全に実行できることを確認した後でのみ、作業は許可されなければなりません。
危険なシステム、装置、機械を停止および中断するための適切な手順が整っていることを確認してください。
メンテナンス/建設介入の前に、準備、検証、遮断、ロックアウトの実装がされていることを確認してください。
重要な手順（エネルギー遮断手順、許可手順など）を頻繁に参照し、重要性を強調します。
すべての作業員（組織全体）に許可手続きを厳密に従遵守することの重要性をリマインドします。
さまざまな人が関与する役割を含め、完全な保守作業手順プロセスを再評価します。炉の作業で不足しているすべての手順のインベントリを作成します。
ブラインド設置とタグ付けの重要性についてのツールボックス会議を実施します。
自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
時間的なプレッシャーは今日の作業にどのように影響すると思いますか？それに対してどのように対処できますか？
作業許可条件の確認は誰が担当しますか？
作業許可条件は満たされていますか？作業を安全に開始できることを、どのように確認しますか？
作業開始前に、装置が停止していることをどのように確認できますか？
この事故から他にどのようなことを学べますか？