Vérification de la situation avant la délivrance d’un permis de travail : Fermeture lorsque le système est encore en marche

Un four a été mis hors service pour entretien en raison d’une fuite. Après le décokage, il a été refroidi à 300 °C/570 °F.

Des brides pleines pour isoler le produit ont été installées en deux fois à quelques jours d’intervalle. Le deuxième lot devait être installé après remise du permis de travail à l’entrepreneur par l’opérateur.

Les entrepreneurs n’ont pas attendu que l’assistant de l’opérateur donne les instructions préalables au démarrage des travaux (conformément à la procédure standard) ; ils l’ont fait eux-mêmes et ont démarré les travaux.

Lors de l’installation de la dernière bride pleine sur le système de gaz combustible, ils ont découvert que le collecteur de gaz combustible était toujours en marche et les brûleurs encore allumés.

Ils ont immédiatement fermé la conduite. Ils sont entrés en contact avec la salle de contrôle.

Personne n’a été blessé. Le personnel aurait pu subir des brûlures ; un incendie aurait même pu se déclarer.

Le personnel a maintenu le four à 300 °C/570 °F au lieu de le laisser refroidir complètement.

• Les différentes équipes de travail sur le site ont mal interprété les instructions quotidiennes en vue de la préparation des activités de soudage.

Elles n’ont pas suivi la procédure d’autorisation des travaux, partiellement en raison du stress :

• L’opérateur a signé le permis de travail sans avoir lu le rapport de changement de poste (en raison des contraintes de temps).
• Étant donné que la liste des brides pleines avait été partiellement remplie, l’opérateur a supposé que le four était complètement refroidi. Il a signé le permis et l’a remis à l’entrepreneur sans être pleinement conscient de la situation.

Non-respect des instructions préalables au démarrage des travaux :

• L’équipe n’a pas attendu l’assistant de l’opérateur.
• L’assistant ne s’est pas rendu sur le site, car il avait d’autres obligations.

N’oubliez pas votre responsabilité dans le processus de délivrance du permis de travail : les travaux doivent être autorisés uniquement après que vous ayez vérifié que les travaux peuvent être effectués en toute sécurité.

Assurez-vous que des procédures adéquates sont mises en place pour arrêter et mettre hors service les systèmes, les machines et les équipements dangereux.

Assurez-vous que la préparation, la vérification, l’isolation et le condamnation sont mis en œuvre avant les travaux de maintenance/construction.

Renforcez l’importance des procédures critiques (p ex., procédures d’isolement énergétique, procédures de permis, etc.) en y faisant fréquemment référence.

Rappelez à tout le personnel (à l’échelle de l’organisation) l’importance du strict respect de la procédure de délivrance du permis.

Réévaluez le processus complet de la procédure d’entretien, y compris le rôle des différentes personnes impliquées. Effectuez un inventaire de toutes les lacunes de procédure en ce qui concerne les opérations sur le four.

Organisez une réunion sur l’importance de la fermeture et de l’étiquetage.

Comment un tel événement pourrait-il se produire ici ?

Comment, à votre avis, les contraintes de temps pourraient-elles avoir une incidence sur notre tâche d’aujourd’hui ?  Que pouvons-nous faire à ce sujet ?

Qui est chargé de la vérification des conditions de délivrance du permis de travail ?

Les conditions de délivrance du permis de travail sont-elles été respectées ? Comment savoir si nous pouvons démarrer les travaux en toute sécurité ?

Avant le début des travaux, comment vérifier si l’équipement a été mis hors service ?

Quelle autre leçon pouvons-nous tirer de cet incident ?