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发生了什么?
一台炉子由于出现泄漏而被停用,以便进行维修。除焦后,它被冷却至300℃/ 570F。
盲板分两批、相隔数日安装。承包商从操作人员那里获得了工作许可之后,准备安装第二批盲板。
承包商没有等待操作人员的助手举行开工讨论(遵循标准程序),而是自己组织了讨论,然后开始了工作。
当他们将最后一个盲板安装在燃料气系统上时,发现燃料气集管仍在使用中,燃烧器仍处于点燃状态。
生产线被立即关闭。他们联系了控制室。
无人受伤。但这可能会导致人员受伤甚至发生火灾。
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为什么会发生这种情况?
炉子没有完全冷却,而是保持在300℃ / 570F。
- 不同班次小组误解了焊接作业准备方面的日常指导。
未执行工作授权程序,部分原因是压力过大:
- 操作员没有事先阅读交班报告,就签署了工作许可证(由于时间限制)。
- 由于盲板已经填写了一部分,他就认为炉子已完全冷却。他在没有完全了解真实情况的情况下,签署了工作许可证,并将其交给了承包商。
未遵循开工讨论程序:
- 承包商没有等待操作人员的助手。
- 助手没有抵达现场,因为他需要先完成另一项工作。
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他们学到了什么?
记住你在工作许可证流程中肩负的责任:只有在确保工作能够安全进行后,才能允许展开工作。
确保有足够的程序,来停止和取出危险系统、设备和机器。
确保在进行维护/施工干预之前,进行准备、核查、隔离和锁定工作。
通过反复提及关键程序(如能量隔离程序、工作许可证程序等),来彰显其重要性。
提醒所有人员(整个组织)严格遵守工作许可证程序的重要性。
重新评估整个维护工作程序的流程,包括相关人员的职责。列出所有缺失的炉子操作程序。
召开工具箱会议,讨论盲板加装和挂牌的重要性。
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问问自己或团队成员
为何这类事故会在此处发生?
在你看来,时间方面的压力会给今天的工作带来怎样的影响?我们对此可以做些什么?
谁负责核实工作许可证规定的条件?
是否已经满足工作许可证规定的条件?怎样才能知道可以安全地展开工作?
在开始工作之前,如何检查设备是否已停用?
我们还能从这次事故中学到些什么?
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发表日期 20/06/21
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承包商在炉子还在燃烧的时候就开始加装盲板。操作人员未经检查就发放了工作许可证,而承包商没有等待操作人员就位就开始了工作。