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發生了什麼?
工人重新設定暖通空調(HVAC)裝置上的燃燒器管理控制系統。
這啟動了自動點火程序。它在第三個週期時亮了起來。每個週期的自動清除計時器為7秒。
一名工人開啟檢查和安全門來驗證火焰穩定性。
15秒內發生了火災，該工人的頭部，頸部和手腕遭受了二級燒傷。
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為什麼發生?
另一個團隊錯誤安裝了7秒清除計時器。該裝置需要清除90秒。
手動重設後，燃燒器管理系統會自動逐步對引燃器和主燃燒器執行清掃，風扇和邏輯功能。
燃燒器元件上的燃燒器觀察窗視線受阻，並且變得模糊了起來。
無法通過暖通空調的檢查洩壓門玻璃獲得清晰的視野。
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他們學到了什麼?
使用變更管理確認設備中安裝了適當的部件。
如果觀察口等部件被移除或阻塞，人員將處於危險中(例如火線)。
作業前必須進行最後/最後一分鐘的風險評估。
只有合格的人員才能操作和維修會對人員構成危險的輔助公用設備。
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問您自己或您的團隊
為何這類事故會在此處發生？
還可以採取哪些措施？
我們如何驗證是否遵循了變更管理？
觀察窗是否視線受阻？我們該怎麼做才能解決這個問題？
在暖通空調作業中作業時，我們遺漏了哪些風險?
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發生了什麼?
工人重新設定暖通空調(HVAC)裝置上的燃燒器管理控制系統。
這啟動了自動點火程序。它在第三個週期時亮了起來。每個週期的自動清除計時器為7秒。
一名工人開啟檢查和安全門來驗證火焰穩定性。
15秒內發生了火災，該工人的頭部，頸部和手腕遭受了二級燒傷。
為什麼發生?
另一個團隊錯誤安裝了7秒清除計時器。該裝置需要清除90秒。
手動重設後，燃燒器管理系統會自動逐步對引燃器和主燃燒器執行清掃，風扇和邏輯功能。
燃燒器元件上的燃燒器觀察窗視線受阻，並且變得模糊了起來。
無法通過暖通空調的檢查洩壓門玻璃獲得清晰的視野。
他們學到了什麼?
使用變更管理確認設備中安裝了適當的部件。
如果觀察口等部件被移除或阻塞，人員將處於危險中(例如火線)。
作業前必須進行最後/最後一分鐘的風險評估。
只有合格的人員才能操作和維修會對人員構成危險的輔助公用設備。
問您自己或您的團隊
為何這類事故會在此處發生？
還可以採取哪些措施？
我們如何驗證是否遵循了變更管理？
觀察窗是否視線受阻？我們該怎麼做才能解決這個問題？
在暖通空調作業中作業時，我們遺漏了哪些風險?
發表日期 14/12/20
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一名工人開啟了暖通空調裝置的檢查洩壓門，以驗證火焰的穩定性。15秒內發生了火災，該工人的頭部，頸部和手腕遭受了二級燒傷。