Queimaduras ao verificar a estabilidade da chama de uma unidade de aquecimento, ventilação e ar condicionado

Os trabalhadores reiniciaram o sistema de controle de gestão do queimador em uma unidade de aquecimento, ventilação e ar condicionado (AVAC).

Isso iniciou uma sequência de ignição automática que se acendeu no terceiro ciclo. O temporizador de purga para cada ciclo era de 7 segundos.

Um trabalhador abriu a porta de inspeção e escape para verificar a estabilidade da chama.

Quinze segundos depois, ocorreu um incêndio repentino e o trabalhador teve queimaduras de segundo grau na cabeça, pescoço e punho.

Outra equipe havia instalado incorretamente um temporizador de purga de 7 segundos.  A unidade requer um temporizador de purga de 90 segundos.

Após a reiniciação manual, o sistema de gestão do queimador inicia automaticamente uma purga, ventilação e lógica permitidas para o queimador piloto e principal.

O furo para inspeção do queimador no conjunto estava obstruído, sem uma boa visibilidade.

O vidro da porta de inspeção e escape da unidade de aquecimento, ventilação e ar condicionado não oferecia uma boa visibilidade.

Use a gestão de mudanças para confirmar se os componentes apropriados estão instalados no equipamento.

Se componentes como portas de visualização forem removidos ou obstruídos, os funcionários estão sob risco (por exemplo, linha de fogo).

Deve-se fazer uma avaliação de riscos final/de última hora antes das atividades.

Somente pessoal competente deve operar e fazer a manutenção de equipamentos utilitários auxiliares que apresentem riscos para os trabalhadores.

Como algo assim poderia acontecer aqui?

Quais outras ações poderiam ter sido tomadas?

Como verificamos se a gestão de mudanças foi seguida?

As portas para visualização estão obstruídas?  O que podemos fazer para resolver isso?

Que riscos não consideramos ao trabalhar em unidades de aquecimento, ventilação e ar condicionado?