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Was ist passiert?
Arbeiter setzen das Brennersteuerungssystem einer Heizungs-, Lüftungs- und Klimaanlage (HKL-Anlage) zurück.
Dadurch wurde die automatische Zündsequenz gestartet. Im dritten Zyklus leuchtete die Anzeige auf. Der automatisierte Timer für die Vorspülung war mit 7 Sekunden pro Zyklus konfiguriert.
Ein Arbeiter öffnete die Inspektions- und Druckentlastungsklappe, um die Flammenstabilität zu überprüfen.
Innerhalb von 15 Sekunden kam es zu einer Stichflamme, und der Arbeiter erlitt Verbrennungen zweiten Grades an Kopf, Hals und Handgelenk.
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Warum ist das passiert?
Ein anderes Team hatte fälschlicherweise einen Timer eingebaut, der für einen Spülzyklus von 7 Sekunden konfiguriert war. Die Anlage benötigte jedoch einen Spülzyklus von 90 Sekunden.
Im Anschluss an die manuelle Rückstellung durchläuft das Brennersteuerungssystem eine Freischaltungslogik mit Vorspülung, Aktivierung des Ventilators und Zündung des Zündbrenners und Hauptbrenners.
Die Sicht durch das Schauloch des Brenners war behindert und unklar.
Die Inspektions- und Druckentlastungsklappe der HLK-Anlage erlaubte keine gute Sicht auf den Brenner.
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Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Befolgen Sie die Verfahren für das Änderungsmanagement, um sicher zu sein, dass die richtigen Komponenten installiert sind.
Mitarbeiter sind gefährdet (z. B. innerhalb des Gefahrenbereichs), wenn Komponenten, wie Sichtfenster, entfernt werden oder blockiert sind.
Vor dem Beginn der Arbeiten muss eine abschließende Risikobewertung durchgeführt werden.
Hilfsanlagen der Versorgungstechnik, die eine potenzielle Gefahr für Mitarbeiter darstellen, sollten nur von kompetentem Personal bedient und gewartet werden.
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Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Wie kann es bei uns zu so einem Vorfall kommen?
Welche anderen Maßnahmen hätten ergriffen werden können?
Wie können wir überprüfen, ob die geltenden Verfahren für das Änderungsmanagement befolgt wurden?
Sind Sichtöffnungen blockiert? Was können wir tun, um dieses Problem zu lösen?
Welche Risiken haben wir bei Arbeiten an HLK-Anlagen nicht berücksichtigt?
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Was ist passiert?
Arbeiter setzen das Brennersteuerungssystem einer Heizungs-, Lüftungs- und Klimaanlage (HKL-Anlage) zurück.
Dadurch wurde die automatische Zündsequenz gestartet. Im dritten Zyklus leuchtete die Anzeige auf. Der automatisierte Timer für die Vorspülung war mit 7 Sekunden pro Zyklus konfiguriert.
Ein Arbeiter öffnete die Inspektions- und Druckentlastungsklappe, um die Flammenstabilität zu überprüfen.
Innerhalb von 15 Sekunden kam es zu einer Stichflamme, und der Arbeiter erlitt Verbrennungen zweiten Grades an Kopf, Hals und Handgelenk.
Warum ist das passiert?
Ein anderes Team hatte fälschlicherweise einen Timer eingebaut, der für einen Spülzyklus von 7 Sekunden konfiguriert war. Die Anlage benötigte jedoch einen Spülzyklus von 90 Sekunden.
Im Anschluss an die manuelle Rückstellung durchläuft das Brennersteuerungssystem eine Freischaltungslogik mit Vorspülung, Aktivierung des Ventilators und Zündung des Zündbrenners und Hauptbrenners.
Die Sicht durch das Schauloch des Brenners war behindert und unklar.
Die Inspektions- und Druckentlastungsklappe der HLK-Anlage erlaubte keine gute Sicht auf den Brenner.
Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Befolgen Sie die Verfahren für das Änderungsmanagement, um sicher zu sein, dass die richtigen Komponenten installiert sind.
Mitarbeiter sind gefährdet (z. B. innerhalb des Gefahrenbereichs), wenn Komponenten, wie Sichtfenster, entfernt werden oder blockiert sind.
Vor dem Beginn der Arbeiten muss eine abschließende Risikobewertung durchgeführt werden.
Hilfsanlagen der Versorgungstechnik, die eine potenzielle Gefahr für Mitarbeiter darstellen, sollten nur von kompetentem Personal bedient und gewartet werden.
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Wie kann es bei uns zu so einem Vorfall kommen?
Welche anderen Maßnahmen hätten ergriffen werden können?
Wie können wir überprüfen, ob die geltenden Verfahren für das Änderungsmanagement befolgt wurden?
Sind Sichtöffnungen blockiert? Was können wir tun, um dieses Problem zu lösen?
Welche Risiken haben wir bei Arbeiten an HLK-Anlagen nicht berücksichtigt?
Ein Arbeiter öffnete die Inspektions- und Druckentlastungsklappe einer Heizungs-, Lüftungs- und Klimaanlage, um die Flammenstabilität zu überprüfen. Nach 15 Sekunden kam es zu einer Stichflamme und der Arbeiter erlitt Verbrennungen zweiten Grades an Kopf, Hals und Handgelenk.
