加熱、換気、および空気調整装置の火炎の状態を点検する際に、火傷を負う

何が起こったのですか？

作業員たちは、加熱、換気、および空気調整（HVAC）装置のバーナー管理制御システムをリセットしました。

これにより、自動点火シーケンスが開始しました。3回目のサイクルで点火しました。各サイクルの自動パージタイマーは7秒でした。

ある作業員が、火炎の安定性を確かめるために検査＆リリーフドア（inspection and relief door）を開きました。

それから15秒経過するうちに突発的な火事が起き、作業員は頭、首、および手首に2度の火傷を負いました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

別のチームが、7秒パージタイマーを誤って設置しました。装置は、90秒のパージを必要とします。

手動でリセットした後、燃焼装置の管理システムがパイロットおよびメイン燃焼装置に許容されるパージ、ファン、およびロジックを自動的に通過します。

燃焼装置アセンブリーにある燃焼装置ののぞき窓から明瞭に内側が見ることができない状態でした。

加熱、換気、および空気調整の検査＆リリーフドア（inspection and relief door）のガラス窓から見えにくい状態になっています。

バーナー管理制御システム、バーナーアセンブリー（burner assembly）、および検査＆リリーフドア（inspection and relief door）が見える加熱、換気、および空気調整装置の内部

彼らは何を学びましたか？

変更管理プロセスを行って、適切なコンポーネントが装置に設置されていることを確かめます。

のぞき窓などのコンポーネントが取り外されたり、塞がったりしていると、人員は（直撃を受けるなどの）危険にさらされることになります。

作業の開始前に、最終リスク評価が完了していなければなりません。

人員のリスクとなる補助的なユーティリティ装置の操作と保守は、必ず適正な能力を有する人員が行うものとします。

自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？

その他に、どのような措置が考えられましたか？

変更管理プロセスに従っていることを、どのようにして確かめますか？

のぞき窓は塞がっていますか？この問題を解消するために、できることは何ですか？

加熱、換気、および空気調整装置に関する作業を行うとき、私たちはどのようなリスクを考慮していませんでしたか？

何が起こったのですか？

作業員たちは、加熱、換気、および空気調整（HVAC）装置のバーナー管理制御システムをリセットしました。
これにより、自動点火シーケンスが開始しました。3回目のサイクルで点火しました。各サイクルの自動パージタイマーは7秒でした。
ある作業員が、火炎の安定性を確かめるために検査＆リリーフドア（inspection and relief door）を開きました。
それから15秒経過するうちに突発的な火事が起き、作業員は頭、首、および手首に2度の火傷を負いました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

別のチームが、7秒パージタイマーを誤って設置しました。装置は、90秒のパージを必要とします。
手動でリセットした後、燃焼装置の管理システムがパイロットおよびメイン燃焼装置に許容されるパージ、ファン、およびロジックを自動的に通過します。
燃焼装置アセンブリーにある燃焼装置ののぞき窓から明瞭に内側が見ることができない状態でした。
加熱、換気、および空気調整の検査＆リリーフドア（inspection and relief door）のガラス窓から見えにくい状態になっています。
彼らは何を学びましたか？

変更管理プロセスを行って、適切なコンポーネントが装置に設置されていることを確かめます。
のぞき窓などのコンポーネントが取り外されたり、塞がったりしていると、人員は（直撃を受けるなどの）危険にさらされることになります。
作業の開始前に、最終リスク評価が完了していなければなりません。
人員のリスクとなる補助的なユーティリティ装置の操作と保守は、必ず適正な能力を有する人員が行うものとします。
自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
その他に、どのような措置が考えられましたか？
変更管理プロセスに従っていることを、どのようにして確かめますか？
のぞき窓は塞がっていますか？この問題を解消するために、できることは何ですか？
加熱、換気、および空気調整装置に関する作業を行うとき、私たちはどのようなリスクを考慮していませんでしたか？