-
Wat gebeurde er?
Medewerkers hadden het branderregelingssysteem van een verwarmings-, ventilatie- en airconditioningunit (HVAC) gereset.
Hierdoor werd de automatische ontstekingssequentie gestart. Bij de derde cyclus brandde de unit. De automatische timer voor de voorspoeling was met 7 seconden per cyclus ingesteld.
Een medewerker opende de inspectie- en drukontlastingsklep om de stabiliteit van de vlam te controleren.
Binnen 15 seconden ontstond een steekvlam en de medewerker liep tweedegraads brandwonden op aan hoofd, nek en pols.
-
Waarom gebeurde het?
Een ander team had ten onrechte een timer geïnstalleerd, die voor een spoelcyclus van 7 seconden was geconfigureerd. Voor de installatie is echter een spoeling van 90 seconden nodig.
Na een handmatige reset doorloopt het branderregelingssysteem automatisch een vrijschakelingslogica met spoeling, activering van de ventilator en ontsteking van de waakvlam en hoofdbrander.
Het kijkvenster op de brander was geblokkeerd en bood geen goed zicht.
Het glas van de inspectie- en drukontlastingsklep van de HVAC-unit geeft geen goed zicht op de brander.
-
Wat hebben ze ervan geleerd?
Maak gebruik van veranderingsmanagement om te bevestigen dat de juiste onderdelen in de apparatuur zijn geïnstalleerd.
Personeel loopt gevaar (bv. binnen de gevarenzone), als componenten als kijkvensters worden verwijderd of geblokkeerd zijn.
Voor aanvang van de werkzaamheden moet een laatste risicobeoordeling worden uitgevoerd.
Randapparatuur die gevaar oplevert voor het personeel, mag alleen worden bediend en onderhouden door deskundig personeel.
-
Stel uzelf of uw team de vraag
Hoe kan zoiets hier gebeuren?
Welke andere maatregelen hadden genomen kunnen worden?
Hoe gaan we na of het veranderingsmanagement is gevolgd?
Zijn onze kijkvensters geblokkeerd? Hoe kunnen we dit oplossen?
Met welke risico's hebben wij geen rekening gehouden bij werkzaamheden aan verwarmings-, ventilatie- en airconditioningunits?
Toevoegen aan beginscherm
Naam van de inhoud
Selecteer bestaande categorie:
Naam van de inhoud
Nieuwe verzameling
Verzameling bewerken
Wat gebeurde er?
Medewerkers hadden het branderregelingssysteem van een verwarmings-, ventilatie- en airconditioningunit (HVAC) gereset.
Hierdoor werd de automatische ontstekingssequentie gestart. Bij de derde cyclus brandde de unit. De automatische timer voor de voorspoeling was met 7 seconden per cyclus ingesteld.
Een medewerker opende de inspectie- en drukontlastingsklep om de stabiliteit van de vlam te controleren.
Binnen 15 seconden ontstond een steekvlam en de medewerker liep tweedegraads brandwonden op aan hoofd, nek en pols.
Waarom gebeurde het?
Een ander team had ten onrechte een timer geïnstalleerd, die voor een spoelcyclus van 7 seconden was geconfigureerd. Voor de installatie is echter een spoeling van 90 seconden nodig.
Na een handmatige reset doorloopt het branderregelingssysteem automatisch een vrijschakelingslogica met spoeling, activering van de ventilator en ontsteking van de waakvlam en hoofdbrander.
Het kijkvenster op de brander was geblokkeerd en bood geen goed zicht.
Het glas van de inspectie- en drukontlastingsklep van de HVAC-unit geeft geen goed zicht op de brander.
Wat hebben ze ervan geleerd?
Maak gebruik van veranderingsmanagement om te bevestigen dat de juiste onderdelen in de apparatuur zijn geïnstalleerd.
Personeel loopt gevaar (bv. binnen de gevarenzone), als componenten als kijkvensters worden verwijderd of geblokkeerd zijn.
Voor aanvang van de werkzaamheden moet een laatste risicobeoordeling worden uitgevoerd.
Randapparatuur die gevaar oplevert voor het personeel, mag alleen worden bediend en onderhouden door deskundig personeel.
Stel uzelf of uw team de vraag
Hoe kan zoiets hier gebeuren?
Welke andere maatregelen hadden genomen kunnen worden?
Hoe gaan we na of het veranderingsmanagement is gevolgd?
Zijn onze kijkvensters geblokkeerd? Hoe kunnen we dit oplossen?
Met welke risico's hebben wij geen rekening gehouden bij werkzaamheden aan verwarmings-, ventilatie- en airconditioningunits?
Een medewerker opende een inspectie- en drukontlastingsklep van een verwarmings-, ventilatie- en airconditioningunit om de stabiliteit van de vlam te controleren. Binnen 15 seconden ontstond een steekvlam en de medewerker liep tweedegraads brandwonden op aan hoofd, nek en pols.
