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发生了什么？
工作人员重新了设定暖通空调（HVAC）装置上的燃烧器管理控制系统。
这启动了自动点火程序。它会在第三个周期点燃。每个周期的自动吹扫定时器为7秒。
一名工人打开了检查安全门来确认火焰的稳定性。
15秒内，发生了闪火，该工人的头部、颈部和手腕被二级烧伤。
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为什么会发生这种情况？
另一个团队错误地安装了一个7秒吹扫定时器。该装置实际需要吹扫90秒。
手动复位后，燃烧器管理系统会自动对引燃器和主燃烧器执行吹扫、风扇和逻辑许可的功能。
燃烧器组件上的燃烧器观测口受阻，无法获得清晰的视野。
无法通过暖通空调的检查泄压门玻璃获得清晰的视野。
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他们学到了什么？
通过变更管理确认设备中安装了适当的部件。
如果观测口等部件被移除或阻塞，人员将处于危险中（例如火线）。
作业前必须做最后/最后一分钟的风险评估。
只有合格的人员才能对对人员构成危险的辅助公用设备进行操作和维护。
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问问自己或团队成员
为何这类事故会在此处发生？
还可以采取哪些措施？
如何验证是否遵循了变更管理？
观测口是否视线受阻？我们该怎么做才能解决这个问题？
在暖通空调装置作业上作业时，我们遗漏了哪些风险?
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发生了什么？
工作人员重新了设定暖通空调（HVAC）装置上的燃烧器管理控制系统。
这启动了自动点火程序。它会在第三个周期点燃。每个周期的自动吹扫定时器为7秒。
一名工人打开了检查安全门来确认火焰的稳定性。
15秒内，发生了闪火，该工人的头部、颈部和手腕被二级烧伤。
为什么会发生这种情况？
另一个团队错误地安装了一个7秒吹扫定时器。该装置实际需要吹扫90秒。
手动复位后，燃烧器管理系统会自动对引燃器和主燃烧器执行吹扫、风扇和逻辑许可的功能。
燃烧器组件上的燃烧器观测口受阻，无法获得清晰的视野。
无法通过暖通空调的检查泄压门玻璃获得清晰的视野。
他们学到了什么？
通过变更管理确认设备中安装了适当的部件。
如果观测口等部件被移除或阻塞，人员将处于危险中（例如火线）。
作业前必须做最后/最后一分钟的风险评估。
只有合格的人员才能对对人员构成危险的辅助公用设备进行操作和维护。
问问自己或团队成员
为何这类事故会在此处发生？
还可以采取哪些措施？
如何验证是否遵循了变更管理？
观测口是否视线受阻？我们该怎么做才能解决这个问题？
在暖通空调装置作业上作业时，我们遗漏了哪些风险?
发表日期 01/06/21
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一名工人打开了暖通空调装置的检查泄压门，以确认火焰的稳定性。15秒内，出现闪火，该工人的头部、颈部和手腕被二级烧伤。
