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¿Qué sucedió?
Los trabajadores reiniciaron el sistema de control del quemador de una unidad de climatización.
Esto inició la secuencia de encendido automático. Se encendió en el tercer ciclo. El temporizador de purga marcaba 7 segundos para cada ciclo.
Un trabajador abrió la escotilla de inspección y escape para comprobar la estabilidad de la antorcha.
15 segundos después, se produjo una llamarada que le causó quemaduras de segundo grado en la cabeza, el cuello y la muñeca.
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¿Por qué sucedió?
Otro equipo había instalado de forma incorrecta un temporizador de purga de 7 segundos. La unidad requiere de un temporizador de purga de 90 segundos.
Luego de reajustar la unidad de forma manual, el sistema de control del quemador inicia automáticamente la purga, ventilación y lógica permitidas para el quemador piloto y el quemador principal.
La inspección a simple vista de la instalación del quemador no se pudo llevar a cabo ya que había una obstrucción y la visibilidad no era buena.
La escotilla de vidrio de inspección y escape de la unidad de climatización no ofrece una buena visibilidad.
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¿Qué han aprendido?
Utiliza la gestión del cambio para confirmar la instalación de piezas adecuadas en los equipos.
El personal está en situaciones de riesgo (por ejemplo, en la línea de trayectoria) si se retiran o bloquean las piezas, tales como las escotillas de visualización.
Se deben llevar a cabo evaluaciones de riesgo finales y de último momento antes de realizar las actividades.
Solamente el personal capacitado debería operar y realizar el servicio de equipos auxiliares en servicio que representan un riesgo para el personal.
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Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Cómo puede suceder algo similar aquí?
¿Qué otras medidas se podrían haber adoptado?
¿Cómo comprobamos que se ha cumplido la gestión del cambio?
Las escotillas de visualización, ¿están obstruidas?, ¿qué podemos hacer para solucionar esto?
¿Qué riesgos no hemos considerado a la hora de trabajar con unidades de climatización?
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¿Qué sucedió?
Los trabajadores reiniciaron el sistema de control del quemador de una unidad de climatización.
Esto inició la secuencia de encendido automático. Se encendió en el tercer ciclo. El temporizador de purga marcaba 7 segundos para cada ciclo.
Un trabajador abrió la escotilla de inspección y escape para comprobar la estabilidad de la antorcha.
15 segundos después, se produjo una llamarada que le causó quemaduras de segundo grado en la cabeza, el cuello y la muñeca.
¿Por qué sucedió?
Otro equipo había instalado de forma incorrecta un temporizador de purga de 7 segundos. La unidad requiere de un temporizador de purga de 90 segundos.
Luego de reajustar la unidad de forma manual, el sistema de control del quemador inicia automáticamente la purga, ventilación y lógica permitidas para el quemador piloto y el quemador principal.
La inspección a simple vista de la instalación del quemador no se pudo llevar a cabo ya que había una obstrucción y la visibilidad no era buena.
La escotilla de vidrio de inspección y escape de la unidad de climatización no ofrece una buena visibilidad.
¿Qué han aprendido?
Utiliza la gestión del cambio para confirmar la instalación de piezas adecuadas en los equipos.
El personal está en situaciones de riesgo (por ejemplo, en la línea de trayectoria) si se retiran o bloquean las piezas, tales como las escotillas de visualización.
Se deben llevar a cabo evaluaciones de riesgo finales y de último momento antes de realizar las actividades.
Solamente el personal capacitado debería operar y realizar el servicio de equipos auxiliares en servicio que representan un riesgo para el personal.
Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Cómo puede suceder algo similar aquí?
¿Qué otras medidas se podrían haber adoptado?
¿Cómo comprobamos que se ha cumplido la gestión del cambio?
Las escotillas de visualización, ¿están obstruidas?, ¿qué podemos hacer para solucionar esto?
¿Qué riesgos no hemos considerado a la hora de trabajar con unidades de climatización?
Un trabajador abrió la escotilla de inspección y escape de una unidad de climatización para comprobar la estabilidad de la antorcha. 15 segundos después, se produjo una llamarada que le causó quemaduras de segundo grado en la cabeza, el cuello y la muñeca.
