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Qu'est-ce qui s'est passé?
Des ouvriers réinitialisaient le système de régulation et de gestion des brûleurs sur un groupe de chauffage, ventilation et climatisation (HVAC).
Le système d’allumage automatique a été lancé. Le groupe s'est allumé au troisième cycle. La minuterie de purge automatique pour chaque cycle était réglée sur 7 secondes.
Un ouvrier a ouvert la trappe d'inspection pour vérifier la stabilité de la flamme.
Une inflammation instantanée s'est produite en 15 secondes et l'ouvrier a été brûlé au second degré à la tête au cou et au poignet.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
Une autre équipe a modifié la durée de purge de manière incorrecte à 7 secondes. La durée de purge nécessaire était de 90 secondes.
Après la réinitialisation manuelle, le système de gestion du brûleur a engagé automatiquement une purge, le démarrage du ventilateur et les opérations logiques d’allumage du pilote et du bruleur principal.
La vitre d'inspection du brûleur était obstrué et la visibilité n'était pas bonne.
La vitre de la trappe d'inspection; du groupe de chauffage, de ventilation et de climatisation n'assurait pas une bonne visibilité.
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Qu'ont-ils appris?
Une modification nécessite de réaliser une analyse de risque pour s’assurer que les composants corrects sont installés dans l'équipement.
Il y a un danger pour le personnel (par exemple dans la ligne de feu) si des éléments, comme des regards, sont enlevés ou obstrués.
Une évaluation de risque finale/de dernière minute doit être effectuée avant de débuter des opérations.
Seuls des personnes compétentes doivent utiliser et entretenir les équipements auxiliaires présentant un risque pour les personnes.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment est-ce que quelque chose de semblable pourrait se produire ici?
Quelles mesures complémentaires auraient pu être prises?
Comment peut-on vérifier que les mesures à mettre place à la suite d’une modification ont bien été respectées.
Les regards sont-ils obstrués? Que pouvons-nous faire pour résoudre ce problème?
Quels sont les risques que nous devons prendre en compte pour intervenir sur des groupes de chauffage, ventilation et climatisation?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Des ouvriers réinitialisaient le système de régulation et de gestion des brûleurs sur un groupe de chauffage, ventilation et climatisation (HVAC).
Le système d’allumage automatique a été lancé. Le groupe s'est allumé au troisième cycle. La minuterie de purge automatique pour chaque cycle était réglée sur 7 secondes.
Un ouvrier a ouvert la trappe d'inspection pour vérifier la stabilité de la flamme.
Une inflammation instantanée s'est produite en 15 secondes et l'ouvrier a été brûlé au second degré à la tête au cou et au poignet.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
Une autre équipe a modifié la durée de purge de manière incorrecte à 7 secondes. La durée de purge nécessaire était de 90 secondes.
Après la réinitialisation manuelle, le système de gestion du brûleur a engagé automatiquement une purge, le démarrage du ventilateur et les opérations logiques d’allumage du pilote et du bruleur principal.
La vitre d'inspection du brûleur était obstrué et la visibilité n'était pas bonne.
La vitre de la trappe d'inspection; du groupe de chauffage, de ventilation et de climatisation n'assurait pas une bonne visibilité.
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
Qu'ont-ils appris?
Une modification nécessite de réaliser une analyse de risque pour s’assurer que les composants corrects sont installés dans l'équipement.
Il y a un danger pour le personnel (par exemple dans la ligne de feu) si des éléments, comme des regards, sont enlevés ou obstrués.
Une évaluation de risque finale/de dernière minute doit être effectuée avant de débuter des opérations.
Seuls des personnes compétentes doivent utiliser et entretenir les équipements auxiliaires présentant un risque pour les personnes.

Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment est-ce que quelque chose de semblable pourrait se produire ici?
Quelles mesures complémentaires auraient pu être prises?
Comment peut-on vérifier que les mesures à mettre place à la suite d’une modification ont bien été respectées.
Les regards sont-ils obstrués? Que pouvons-nous faire pour résoudre ce problème?
Quels sont les risques que nous devons prendre en compte pour intervenir sur des groupes de chauffage, ventilation et climatisation?
Un travailleur a ouvert une trappe pour vérifier la stabilité de la flamme d'un groupe de chauffage, de ventilation et de climatisation. Une inflammation instantanée s'est produite en 15 secondes et l'ouvrier a eu des brûlures au second degré à la tête, au cou et au poignet.