工人在清潔泥漿罐時，攪拌器開始移動，導致該工人受傷

發生了什麼?

一名工人登上一艘船，使用高壓清洗機清洗泥漿罐。
泥漿罐在當天早些時候就已清空，在清空前，攪拌器一直運行。
攪拌器被駕駛台綜合自動化系統（IAS）停止，但沒有進行隔離或鎖定。
當工人站在泥漿罐中時，攪拌器開始以每分鐘42轉（rpm）的速度突然啟動。
其中一個槳打到了工人的腰部，將他撞倒在罐的底板上。
他設法爬出了泥漿罐，但受到了瘀傷，一根肋骨骨折。
為什麼發生?
攪拌器自行啟動（潛在的技術問題仍在調查中）。
然而，事故的主要原因是沒有對攪拌器進行隔離：
- 工人忘記隔離攪拌器，因此從未簽發隔離證書。
- 缺少正確實施隔離的流程。
風險中評估包含了隔離檢查，但沒有進行徹底的審查。
不合規和缺乏溝通——協力廠商公司按照流程應該核實隔離與否，但他們沒有這樣做，而是認為這是船方的責任。
缺乏責任感——輪機部門沒有完全參與泥漿罐清洗作業，只是根據駕駛台的倡議行事。
他們學到了什麼?

所有使用攪拌器的人員都應在進入泥漿罐前，確認設備是否隔離。
改進隔離流程，以便所有工人都能上鎖/掛牌設備並簽發隔離證書。
改善駕駛台和輪機部門之間的溝通，特別是與泥漿罐維護作業有關的溝通。
改進對現有流程的遵守情況。
審查相關風險評估。
問您自己或您的團隊

你是否經歷過設備本應隔離但事實卻並非如此的情況？當時發生了什麼？
如何確認設備是否進行了能量隔離？
在開工之前，你進行了哪些風險評估？還能做些什麼，來最大程度地降低風險？
如何改善不同部門員工之間的溝通？如何改善與承包商的溝通？