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O que aconteceu?
Um trabalhador subiu a bordo de um navio para lavar os tanques de lama com uma lavadora de alta pressão.
Os tanques foram esvaziados no início do dia, com os agitadores funcionando até que os tanques estivessem vazios.
Os agitadores foram parados no sistema de automação integrado (IAS) da ponte, mas não foram isolados ou travados.
O trabalhador estava em um tanque quando o agitador repentinamente começou a 42 rotações por minuto (rpm).
Uma das pás atingiu o trabalhador na parte inferior das costas, derrubando-o no chão do tanque.
Ele conseguiu sair do tanque, mas teve hematomas e uma costela quebrada.
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Por que isso aconteceu?
O agitador arrancou sozinho (potencial problema técnico sob investigação).
No entanto, a principal causa do incidente foi que o agitador não estava isolado:
- Os trabalhadores se esqueceram de isolar o agitador, portanto, um certificado de isolamento nunca foi emitido.
- Não havia rotinas devidamente implementadas para isolamento.
A avaliação de risco continha uma verificação de isolamento, mas não foi completamente revisada.
Não conformidades e falta de comunicação - a empresa terceirizada tinha em seus procedimentos verificar o isolamento, mas isso não foi feito por se tratar de uma responsabilidade da embarcação.
Nenhum senso de responsabilidade independente - o departamento de máquinas não estava totalmente envolvido nas operações de lavagem de tanques e apenas agia por iniciativa da ponte.
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O que eles aprenderam?
Todos os que trabalham com agitadores devem confirmar se o equipamento está isolado antes de entrar no tanque.
Melhore as rotinas de isolamento para que todos os funcionários bloqueiem/etiquetem o equipamento e emitam certificados de isolamento.
Melhore a comunicação entre os departamentos da ponte e do motor, especialmente em relação às operações de manutenção de tanques.
Melhore a conformidade com os procedimentos existentes.
Revise as avaliações de risco relevantes.
-
Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Você já teve uma experiência em que o equipamento deveria ter sido isolado, mas não foi? O que aconteceu?
Como você confirma o isolamento de energia em seu equipamento?
Quais avaliações de risco você realiza antes de começar a trabalhar? O que mais você pode fazer para minimizar o risco?
Como podemos melhorar a comunicação entre funcionários em departamentos diferentes? E quanto aos contratados?
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O que aconteceu?
Um trabalhador subiu a bordo de um navio para lavar os tanques de lama com uma lavadora de alta pressão.
Os tanques foram esvaziados no início do dia, com os agitadores funcionando até que os tanques estivessem vazios.
Os agitadores foram parados no sistema de automação integrado (IAS) da ponte, mas não foram isolados ou travados.
O trabalhador estava em um tanque quando o agitador repentinamente começou a 42 rotações por minuto (rpm).
Uma das pás atingiu o trabalhador na parte inferior das costas, derrubando-o no chão do tanque.
Ele conseguiu sair do tanque, mas teve hematomas e uma costela quebrada.
Por que isso aconteceu?
O agitador arrancou sozinho (potencial problema técnico sob investigação).
No entanto, a principal causa do incidente foi que o agitador não estava isolado:
- Os trabalhadores se esqueceram de isolar o agitador, portanto, um certificado de isolamento nunca foi emitido.
- Não havia rotinas devidamente implementadas para isolamento.
A avaliação de risco continha uma verificação de isolamento, mas não foi completamente revisada.
Não conformidades e falta de comunicação - a empresa terceirizada tinha em seus procedimentos verificar o isolamento, mas isso não foi feito por se tratar de uma responsabilidade da embarcação.
Nenhum senso de responsabilidade independente - o departamento de máquinas não estava totalmente envolvido nas operações de lavagem de tanques e apenas agia por iniciativa da ponte.
O que eles aprenderam?
Todos os que trabalham com agitadores devem confirmar se o equipamento está isolado antes de entrar no tanque.
Melhore as rotinas de isolamento para que todos os funcionários bloqueiem/etiquetem o equipamento e emitam certificados de isolamento.
Melhore a comunicação entre os departamentos da ponte e do motor, especialmente em relação às operações de manutenção de tanques.
Melhore a conformidade com os procedimentos existentes.
Revise as avaliações de risco relevantes.
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Você já teve uma experiência em que o equipamento deveria ter sido isolado, mas não foi? O que aconteceu?
Como você confirma o isolamento de energia em seu equipamento?
Quais avaliações de risco você realiza antes de começar a trabalhar? O que mais você pode fazer para minimizar o risco?
Como podemos melhorar a comunicação entre funcionários em departamentos diferentes? E quanto aos contratados?
Um agitador em um tanque de lama começou a se mover inesperadamente enquanto um trabalhador estava no tanque. O trabalhador foi atingido pela pá do agitador e caiu no chão do tanque.