Рабочий получил травму при чистке буровой ёмкости в результате включения перемешивателя

Рабочий прибыл на судно для чистки буровых ёмкостей высоконапорным водоструйным аппаратом.

Перед этим весь раствор из ёмкостей был откачан, а перемешиватели в них работали до полного опорожнения.

Перемешиватели были выключены автоматизированной системой управления (АСУ) на мостике, но не были отсечены от источников энергии и заблокированы.

Когда рабочий находился в ёмкости, перемешиватель внезапно начал вращаться со скоростью 42 об/мин.

Одна из лопастей ударила рабочего по пояснице, и он упал на дно ёмкости.

Он самостоятельно выбрался из ёмкости, но получил ушибы и перелом ребра.

Самопроизвольное включение перемешивателя (причины технической неполадки устанавливаются).

Вместе с тем, основная причина происшествия заключается в том, что перемешиватель не был отключен от источников энергии:

• Работники забыли физически отключить перемешиватель, акт об отключении не был оформлен.
• Не был установлен надлежащий порядок изоляции источников энергии.

Проверка изоляции источников энергии предусматривалась в составе оценки рисков, но она не была проверена должным образом.

Несоблюдение требований и отсутствие обмена информацией - проверка изоляции источников энергии была предусмотрена регламентами стороннего подрядчика, но этого не было сделано, поскольку посчитали, что это обязанность экипажа судна.

Недостаток самостоятельности и чувства ответственности - машинная команда судна не в полной мере была вовлечена в работы по промывке ёмкости, а действовала только по команде с мостика.

При проведении работ рядом с перемешивателями необходимо обеспечить их отключение от источников энергии перед тем, как войти внутрь ёмкости.

Необходимо доработать порядок изоляции оборудования от источников энергии и обеспечить, чтобы все работники соблюдали процедуру блокировки / вывешивания бирок на оборудовании и оформляли акты об отключении.

Улучшить схему связи между мостиком и машинной командой, особенно в отношении операций по обслуживанию ёмкостей.

Обеспечить соблюдение действующих регламентов.

Пересмотреть ведомости оценки рисков.

Были ли у вас случаи, когда оборудование, которое должно было быть отсечено от источников энергии, оставалось включённым? Что произошло?

Как проверяется изоляция оборудования от источников энергии?

Какие виды оценки рисков проводятся у вас перед началом работ? Что ещё можно сделать для минимизации риска?

Как можно улучшить схему обмена информацией между работниками разных отделов / служб? А с подрядчиками?