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Qu'est-ce qui s'est passé?
Un ouvrier était venu à bord d'un navire pour nettoyer les réservoirs de boue à l’aide d'un jet d’eau haute pression.
Les réservoirs avaient été vidés précédemment dans la journée en faisant tourner les agitateurs jusqu'à ce que les réservoirs soient vides.
Les agitateurs avaient été arrêtés par le système d'automatisation intégré de passerelle (IAS), mais ils n'étaient pas isolés ou verrouillés.
L’ouvrier se trouvait dans un réservoir lorsque l'agitateur a soudainement démarré à la vitesse de 42 rotations par minute (tr/min).
L'une des palettes a frappé le bas du dos d’un ouvrier, le projetant au fond du réservoir.
Il a pu grimper hors du réservoir, mais a subi des contusions et a eu une côte cassée.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
L'agitateur a démarré de lui-même (problème technique en cours d’investigation).
Cependant, la cause principale de l'incident était que l'on n'avait pas isolé l'agitateur :
- Les ouvriers avaient oublié d’isoler l'agitateur, donc un certificat d'isolement n'avait jamais été émis.
- Il n'existait pas de programme de routine correct pour l’isolement.
L'évaluation des risques comportait une vérification de l'isolement, mais elle n'avait jamais été complètement étudiée.
Non-conformité et manque de communication - la société indépendante devait, dans le cadre de ses procédures vérifier l'isolement, mais ceci n'avait jamais été fait car ceci était considéré comme une responsabilité du navire.
Aucun sens de responsabilité indépendant - le service moteur n’était pas complètement impliqué dans les opérations de nettoyage des réservoirs, et ce nettoyage n'était déclenché que par le personnel de passerelle.
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Qu'ont-ils appris?
Toutes les personnes travaillant avec des agitateurs doivent confirmer que l'équipement est isolé avant d'entrer dans le réservoir.
Améliorer les routines d'isolement pour que tous les ouvriers verrouillent/balisent l'équipement et émettent des certificats d’isolement.
Améliorer la communication entre les services de passerelle et de salle des machines, en particulier en ce qui a trait aux opérations de maintenance des réservoirs.
Améliorer la conformité avec les procédures existantes.
Examiner les évaluations des risques pertinents.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Avez-vous déjà eu une expérience dans laquelle l’équipement aurait dû avoir été isolé, mais ne l’avait pas été ? Que s'est-il passé ?
Comment confirmez-vous les isolements d'énergie sur votre équipement ?
Quelles évaluations des risques effectuez-vous avant de commencer le travail ? Que pourriez-vous faire de plus pour minimiser les risques ?
Comment pouvons-nous améliorer les communications entre les ouvriers travaillant dans différents services ? Qu’en est-il à propos des contractants ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Un ouvrier était venu à bord d'un navire pour nettoyer les réservoirs de boue à l’aide d'un jet d’eau haute pression.
Les réservoirs avaient été vidés précédemment dans la journée en faisant tourner les agitateurs jusqu'à ce que les réservoirs soient vides.
Les agitateurs avaient été arrêtés par le système d'automatisation intégré de passerelle (IAS), mais ils n'étaient pas isolés ou verrouillés.
L’ouvrier se trouvait dans un réservoir lorsque l'agitateur a soudainement démarré à la vitesse de 42 rotations par minute (tr/min).
L'une des palettes a frappé le bas du dos d’un ouvrier, le projetant au fond du réservoir.
Il a pu grimper hors du réservoir, mais a subi des contusions et a eu une côte cassée.
Pourquoi cela est-il arrivé?
L'agitateur a démarré de lui-même (problème technique en cours d’investigation).
Cependant, la cause principale de l'incident était que l'on n'avait pas isolé l'agitateur :
- Les ouvriers avaient oublié d’isoler l'agitateur, donc un certificat d'isolement n'avait jamais été émis.
- Il n'existait pas de programme de routine correct pour l’isolement.
L'évaluation des risques comportait une vérification de l'isolement, mais elle n'avait jamais été complètement étudiée.
Non-conformité et manque de communication - la société indépendante devait, dans le cadre de ses procédures vérifier l'isolement, mais ceci n'avait jamais été fait car ceci était considéré comme une responsabilité du navire.
Aucun sens de responsabilité indépendant - le service moteur n’était pas complètement impliqué dans les opérations de nettoyage des réservoirs, et ce nettoyage n'était déclenché que par le personnel de passerelle.
Qu'ont-ils appris?
Toutes les personnes travaillant avec des agitateurs doivent confirmer que l'équipement est isolé avant d'entrer dans le réservoir.
Améliorer les routines d'isolement pour que tous les ouvriers verrouillent/balisent l'équipement et émettent des certificats d’isolement.
Améliorer la communication entre les services de passerelle et de salle des machines, en particulier en ce qui a trait aux opérations de maintenance des réservoirs.
Améliorer la conformité avec les procédures existantes.
Examiner les évaluations des risques pertinents.
Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Avez-vous déjà eu une expérience dans laquelle l’équipement aurait dû avoir été isolé, mais ne l’avait pas été ? Que s'est-il passé ?
Comment confirmez-vous les isolements d'énergie sur votre équipement ?
Quelles évaluations des risques effectuez-vous avant de commencer le travail ? Que pourriez-vous faire de plus pour minimiser les risques ?
Comment pouvons-nous améliorer les communications entre les ouvriers travaillant dans différents services ? Qu’en est-il à propos des contractants ?
Un agitateur dans un réservoir de boue a commencé à fonctionner de manière inattendue alors qu'un ouvrier était dans le réservoir. L’ouvrier a été heurté par la palette de l'agitateur et est tombé au fond du réservoir.
