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¿Qué sucedió?
Un trabajador se subió a bordo del buque para limpiar los tanques de lodos con una máquina de lavar a alta presión.
Los tanques se habían vaciado antes ese día, con los agitadores en marcha hasta que se vaciaron.
Desde el sistema de automatización integrado (IAS, por sus siglas en inglés) del puente de mando se habían detenido los agitadores, pero no se habían aislado ni bloqueado.
El trabajador se encontraba en un tanque cuando, de repente, el agitador empezó a moverse a 42 rotaciones por minuto (rpm).
Una de las palas golpeó al trabajador en la zona lumbar, dejándolo tirado en el suelo del tanque.
Consiguió salir del tanque, pero se rompió una costilla y sufrió hematomas.
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¿Por qué sucedió?
El agitador se inició solo (se está investigando un posible fallo técnico).
Sin embargo, el motivo fundamental del incidente se debe a que el agitador no se aisló:
- A los trabajadores se les olvidó aislar el agitador, de forma que nunca se expidió un certificado de aislamiento.
- No había un procedimiento debidamente implementado para el aislamiento.
La evaluación de riesgos tenía una verificación del aislamiento, pero no se revisó debidamente.
Incumplimiento y falta de comunicación: la compañía externa había insertado la verificación de aislamiento en sus procedimientos, pero no se realizó porque se consideraba una responsabilidad del buque.
Falta de sentido de responsabilidad propia independiente: el departamento de motores no estaba plenamente involucrado en las operaciones de lavado, y sólo actúo a iniciativa del puente de mando.
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¿Qué han aprendido?
Todos los que trabajan con agitadores deberían confirmar que los equipos estén aislados antes de entrar al tanque.
Mejorar las rutinas de aislamiento, de forma que todos los trabajadores lleven a cabo el etiquetado y bloqueo de los equipos y expidan certificados de aislamiento.
Mejorar la comunicación entre el puente de mando y los departamentos de motores, especialmente en lo relativo a las operaciones de mantenimiento de tanques.
Mejorar el cumplimiento de los procedimientos existentes.
Revisar las evaluaciones de riesgos pertinentes.
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Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Alguna vez has tenido un caso en el que los equipos deberían haberse aislado, pero no se hizo? ¿Qué ocurrió?
¿Cómo se confirma el aislamiento eléctrico se los equipos?
¿Qué evaluaciones de riesgo se llevan a cabo antes de iniciar los trabajos? ¿Qué más podemos hacer para minimizar los riesgos?
¿Cómo podemos mejorar la comunicación entre los equipos de los diferentes departamentos? ¿Y con los contratistas?
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¿Qué sucedió?
Un trabajador se subió a bordo del buque para limpiar los tanques de lodos con una máquina de lavar a alta presión.
Los tanques se habían vaciado antes ese día, con los agitadores en marcha hasta que se vaciaron.
Desde el sistema de automatización integrado (IAS, por sus siglas en inglés) del puente de mando se habían detenido los agitadores, pero no se habían aislado ni bloqueado.
El trabajador se encontraba en un tanque cuando, de repente, el agitador empezó a moverse a 42 rotaciones por minuto (rpm).
Una de las palas golpeó al trabajador en la zona lumbar, dejándolo tirado en el suelo del tanque.
Consiguió salir del tanque, pero se rompió una costilla y sufrió hematomas.
¿Por qué sucedió?
El agitador se inició solo (se está investigando un posible fallo técnico).
Sin embargo, el motivo fundamental del incidente se debe a que el agitador no se aisló:
- A los trabajadores se les olvidó aislar el agitador, de forma que nunca se expidió un certificado de aislamiento.
- No había un procedimiento debidamente implementado para el aislamiento.
La evaluación de riesgos tenía una verificación del aislamiento, pero no se revisó debidamente.
Incumplimiento y falta de comunicación: la compañía externa había insertado la verificación de aislamiento en sus procedimientos, pero no se realizó porque se consideraba una responsabilidad del buque.
Falta de sentido de responsabilidad propia independiente: el departamento de motores no estaba plenamente involucrado en las operaciones de lavado, y sólo actúo a iniciativa del puente de mando.
¿Qué han aprendido?
Todos los que trabajan con agitadores deberían confirmar que los equipos estén aislados antes de entrar al tanque.
Mejorar las rutinas de aislamiento, de forma que todos los trabajadores lleven a cabo el etiquetado y bloqueo de los equipos y expidan certificados de aislamiento.
Mejorar la comunicación entre el puente de mando y los departamentos de motores, especialmente en lo relativo a las operaciones de mantenimiento de tanques.
Mejorar el cumplimiento de los procedimientos existentes.
Revisar las evaluaciones de riesgos pertinentes.
Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Alguna vez has tenido un caso en el que los equipos deberían haberse aislado, pero no se hizo? ¿Qué ocurrió?
¿Cómo se confirma el aislamiento eléctrico se los equipos?
¿Qué evaluaciones de riesgo se llevan a cabo antes de iniciar los trabajos? ¿Qué más podemos hacer para minimizar los riesgos?
¿Cómo podemos mejorar la comunicación entre los equipos de los diferentes departamentos? ¿Y con los contratistas?
El agitador de un tanque de lodos empezó a moverse inesperadamente mientras un trabajador se encontraba dentro del tanque. Una de las palas del agitador golpeó al trabajador, y este último se cayó al suelo.
