工人在清洁泥浆罐时，搅拌器开始移动，导致该工人受伤

发生了什么？

一名工人登上一艘船，使用高压清洗机清洗泥浆罐。
泥浆罐在当天早些时候就已清空，在清空前，搅拌器一直运行。
搅拌器被驾驶台综合自动化系统（IAS）停止，但没有进行隔离或锁定。
当工人站在泥浆罐中时，搅拌器开始以每分钟42转（rpm）的速度突然启动。
其中一个桨打到了工人的腰部，将他撞倒在罐的底板上。
他设法爬出了泥浆罐，但受到了瘀伤，一根肋骨骨折。
为什么会发生这种情况？
搅拌器自行启动（潜在的技术问题仍在调查中）。
然而，事故的主要原因是没有对搅拌器进行隔离：
- 工人忘记隔离搅拌器，因此从未签发隔离证书。
- 缺少正确实施隔离的程序。
风险中评估包含了隔离检查，但没有进行彻底的审查。
不合规和缺乏沟通——第三方公司按照程序应该核实隔离与否，但他们没有这样做，而是认为这是船方的责任。
缺乏责任感——轮机部门没有完全参与泥浆罐清洗作业，只是根据驾驶台的倡议行事。
他们学到了什么？

所有使用搅拌器的人员都应在进入泥浆罐前，确认设备是否隔离。
改进隔离程序，以便所有工人都能上锁/挂牌设备并签发隔离证书。
改善驾驶台和轮机部门之间的沟通，特别是与泥浆罐维护作业有关的沟通。
改进对现有程序的遵守情况。
审查相关风险评估。
问问自己或团队成员

你是否经历过设备本应隔离但事实却并非如此的情况？当时发生了什么？
如何确认设备是否进行了能量隔离？
在开工之前，你进行了哪些风险评估？还能做些什么，来最大程度地降低风险？
如何改善不同部门员工之间的沟通？如何改善与承包商的沟通？