Roerwerk begint te bewegen tijdens reiniging van mudtank en verwondt een medewerker

Wat gebeurde er?

Een medewerker kwam aan boord van een schip om mudtanks te spoelen met een hogedrukreiniger.
De tanks waren eerder op de dag geledigd, waarbij de roerwerken in bedrijf waren totdat de tanks leeg waren.
De roerwerken werden stilgelegd in het automatische geïntegreerde brugsysteem (bridge-integrated automation system – IAS), maar waren niet afgesloten of vergrendeld.
De werknemer stond in een tank toen het roerwerk eensklaps in werking trad met 42 omwentelingen per minuut (rpm).
Een van de lepels raakte de medewerker in de onderrug en sloeg hem neer op de tankvloer.
Hij kon uit de tank klimmen, maar liep blauwe plekken en een gebroken rib op.
Waarom gebeurde het?
Het roerwerk trad uit zichzelf in werking (mogelijk technisch probleem wordt onderzocht).
De belangrijkste oorzaak van het incident was echter dat het roerwerk niet geïsoleerd was:
- Medewerkers vergaten het roerwerk af te sluiten; bijgevolg werd nooit een afsluitingscertificaat verstrekt.
- Er waren geen goed geïmplementeerde routines voor afsluiting.
De risicobeoordeling bevatte een controle van de afsluiting, maar werd niet grondig doorgenomen.
Niet-naleving en gebrek aan communicatie – het externe bedrijf had het controleren van afsluitingen in zijn procedures, maar dit werd niet gedaan omdat dit als de verantwoordelijkheid van het schip werd beschouwd.
Geen onafhankelijk gevoel van verantwoordelijkheid – de motorafdeling was niet volledig betrokken bij het spoelen van tanks en handelde alleen op initiatief van de brug.
Wat hebben ze ervan geleerd?

Eenieder die met roerwerken werkt, moet bevestigen dat de apparatuur afgesloten is alvorens de tank te betreden.
Verbeter de routines voor afsluiting, opdat alle werknemers de apparatuur aan lockout/tagout onderwerpen en afsluitingscertificaten verstrekken.
Verbeter de communicatie tussen de brug en motorafdelingen, in het bijzonder met betrekking tot het onderhoud van tanks.
Verbeter de naleving van bestaande procedures.
Controleer relevante risicobeoordelingen.
Stel uzelf of uw team de vraag

Heeft u ooit de ervaring gehad dat apparatuur afgesloten had moeten zijn, maar niet bleek te zijn? Wat gebeurde er?
Hoe bevestigt u de afsluiting van energie aan uw apparatuur?
Welke risicobeoordelingen voert u uit voordat u met het werk begint? Wat kunt u nog meer doen om het risico te minimaliseren?
Hoe kunnen wij de communicatie tussen werknemers in verschillende afdelingen verbeteren? Hoe zit het met aannemers?

Gepubliceerd op 21/11/23 116 Views

Een roerwerk in een mudtank begon onverwachts te bewegen terwijl een medewerker zich in de tank bevond. De medewerker werd door de lepel van het roerwerk geraakt en viel op de tankvloer.

Met dank aan IMCA