Падение рабочего в открытый люк на палубе

Что произошло?

Судно для перевозки персонала стояло наготове, пока команда из двух человек выполняла работы по обслуживанию корпуса судна с правого борта. Носовой и кормовой люки при этом были открытыми.
Команда закончила техобслуживание и приступила к посадке персонала.
Кормовой люк закрыли, а носовой остался открытым.
Началась посадка персонала на борт судна.
Палубный матрос принимал багаж, попятился и одной ногой провалился в открытый люк.
Чтобы не упасть в трюм, он схватился за палубу правой рукой.
Он получил вывих сустава и перелом правого плеча.
Почему это произошло?

В результате недопонимания между двумя членами команды был закрыт только кормовой люк.
Для связи за пределами рулевой рубки использовались ручные рации. Внутри корпуса приема не было.
Отсутствие ограждения вокруг люка.
Не предусмотрена надлежащая маркировка или предупредительная окраска внутренней стороны люка, что не позволяет определить, когда он открыт. Внешняя сторона люка была покрашена в желтый цвет, что делает ее четко различимой на фоне палубы при закрытии.
Оценка рисков не соответствовала выполняемой задаче.
Проверки проводились не на всех этапах (перед рейсом и после рейса).
Команда испытывала давление и старалась закончить работу побыстрей, отшвартоваться и отправиться в рейс.
Чему они научились?
В оценку рисков необходимо включать все соответствующие предупредительные меры, в том числе:
- распределение ответственности за подъем грузов
- проверка палубы перед началом грузоподъемных операций
- наличие средств бесперебойной связи во всех зонах на судне (в том числе обеспечение радиосвязи в машинном отделении).
Обеспечить маркировку внешних и внутренних сторон люка четко различимыми цветами, чтобы по цвету можно было определить, когда люк открыт, а когда закрыт.
Во время круглосуточных работ необходимо предусмотреть в графике время для проведения технического обслуживания, а также для пред- и послерейсовых проверок.
- Проверки должны выполняться, как минимум, перед отплытием, после швартовки или выполнения работ по ТО.
Организовать работы таким образом, чтобы рабочие не спешили завершить работы как можно скорее.
Обеспечить знание рабочими своего права на приостановление работ.
Спросите себя или свою бригаду

Был ли когда-либо на вашем судне по ошибке оставлен открытым люк? Что произошло?
Как вы проверяете безопасность судна для перевозки персонала?
Предусмотрено ли в сменном графике время для обслуживания судна, а также для пред- и послерейсовых проверок? Что делать в случае отсутствия амортизаторов?
Испытывали ли вы когда-либо цейтнот при выполнении работ? Чем это было вызвано?