作業員が開いたデッキハッチを通って落下

何が起こったのですか？

クルーが二人、船体右舷でメンテナンスを実施中、洋上風力発電アクセス船（CTV）は待機中でした。船首と船尾のハッチが開いていました。
クルーはメンテナンスを終え、人員移送のために集合しました。
船尾ハッチは閉まっていたが、船首ハッチは開いたままでした。
人員を船上に移動しました。
甲板員は移送する手荷物を受け取っている時に後ずさりし、片方の足が開いているハッチにはまってしまいました。
その穴にはまって落ちるのを避けるため、その甲板員は右腕でデッキ板につかまりました。
その結果、右肩を脱臼・骨折しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

二人のクルーの間でミスコミュニケーションがあったため、船尾ハッチのみが閉められました。
携帯無線機を使って操舵室外でのコミュニケーションを図りました。船体の中に入ると、電波が受信できませんでした。
ハッチ周辺にはバリアはありませんでした。
ハッチの内側には適切な印やはっきりした色が使ってないため、これが開いた状態でもそれが明確ではありませんでした。ハッチの外側は黄色で印がしてあり、閉めた時にデッキからはっきりと分かりました。
本作業に対するリスク評価が適切ではありませんでした。
常（航行前後）に行うべき点検が行なわれていませんでした。
クルーは、速く作業を完了させ、抜錨し、集合しなければいけないというプレッシャーを感じていました。
彼らは何を学びましたか？
リスク評価には、以下のリスク回避対策を含めます。
- リフティングに関する責任
- リフティング作業前のデッキ点検
- 船舶エリアのコミュニケーション媒体（機関室の無線通信等）をすべてクリアします。
ハッチの内側、外側の両方にハッキリした色で印を付け、開閉した時にすぐ分かるようにします。
メンテナンス、航行前後の点検に費やす時間を、24 時間操業のスケジュールに含めるべきです。
- 少なくとも抜錨またはメンテナンス実施後の出航前に、点検を行います。
作業員等が作業を完了させる時間的プレッシャーを感じないようにします。
作業員等が自信を持って「作業停止の権限」を行使できるようにします。
自問自答するか、クルーに質問してください

自分の船舶で、誤ってハッチを開けたままにしたことはありましたか？何が起こったのですか？
自分の船舶で安全に人員移送ができるか否かは、どうしたら分かりますか？
メンテナンス時間と航行前後の点検時間がシフト当番表のスケジュールに入っていますか？備わっていない場合は、何を行うべきですか？
作業を行う上で、時間的プレッシャーを感じたことがありますか？その理由は何ですか？