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O que aconteceu?
Enquanto usava as bombas de óleo, um funcionário sentiu cheiro de queimado vindo de um painel de controle elétrico.
A inspeção constatou que o painel usava fios de 2,5 mm, mas eram necessários fios de 6 mm, compatíveis com os padrões do fabricante.
Um técnico substituiu os fios das duas bombas e a bomba 1 foi testada (mas não a bomba 2).
No dia seguinte, ao descarregar óleo base, a bomba 2 começou a funcionar ao contrário.
97 kg de produto foram derramados através da tampa de inspeção.
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Por que isso aconteceu?
A bomba 2 foi equipada com dois fios invertidos e não estava de acordo com os padrões.
Os fios invertidos fizeram com que a bomba trabalhasse na direção errada, resultando em derramamento.
O teste após a manutenção foi realizado apenas na bomba 1, mas não na bomba 2.
O processo de aprovação do trabalho realizado não foi seguido.
-
O que eles aprenderam?
Todos os equipamentos devem ser totalmente testados após qualquer manutenção.
Use um processo aprovação do trabalho realizado - faça disso um hábito.
Execute a medição de teste de todos os soquetes trifásicos com um medidor de fase.
Ao lidar com derramamentos:
- limpe e lave a área afetada
- use kits de emergência ambiental
-
Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Quais outras ações poderiam ter sido tomadas?
Como algo assim poderia acontecer aqui?
Por que você acha que o operador de manutenção não testou todas as bombas? Você já fez algo semelhante? Por quê?
Como podemos ter certeza de que tudo foi testado (e está funcionando corretamente) após a manutenção?
O que a gerência diria e faria se isso acontecesse em nossas instalações? Como isso poderia ajudar, ou não?
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O que aconteceu?
Enquanto usava as bombas de óleo, um funcionário sentiu cheiro de queimado vindo de um painel de controle elétrico.
A inspeção constatou que o painel usava fios de 2,5 mm, mas eram necessários fios de 6 mm, compatíveis com os padrões do fabricante.
Um técnico substituiu os fios das duas bombas e a bomba 1 foi testada (mas não a bomba 2).
No dia seguinte, ao descarregar óleo base, a bomba 2 começou a funcionar ao contrário.
97 kg de produto foram derramados através da tampa de inspeção.
Por que isso aconteceu?
A bomba 2 foi equipada com dois fios invertidos e não estava de acordo com os padrões.
Os fios invertidos fizeram com que a bomba trabalhasse na direção errada, resultando em derramamento.
O teste após a manutenção foi realizado apenas na bomba 1, mas não na bomba 2.
O processo de aprovação do trabalho realizado não foi seguido.
O que eles aprenderam?
Todos os equipamentos devem ser totalmente testados após qualquer manutenção.
Use um processo aprovação do trabalho realizado - faça disso um hábito.
Execute a medição de teste de todos os soquetes trifásicos com um medidor de fase.
Ao lidar com derramamentos:
- limpe e lave a área afetada
- use kits de emergência ambiental
Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Quais outras ações poderiam ter sido tomadas?
Como algo assim poderia acontecer aqui?
Por que você acha que o operador de manutenção não testou todas as bombas? Você já fez algo semelhante? Por quê?
Como podemos ter certeza de que tudo foi testado (e está funcionando corretamente) após a manutenção?
O que a gerência diria e faria se isso acontecesse em nossas instalações? Como isso poderia ajudar, ou não?
Uma bomba foi instalada com 2 fios invertidos, o que fez com que ela funcionasse ao contrário durante o descarregamento de um produto de óleo base. 97 kg do produto foram derramados através da tampa de inspeção.