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何が起こったのですか?
オイルポンプを使用する間に、電気制御パネルから焼け焦げたにおいがするのを従業員が感知しました。
検査の結果、検査の結果、パネルが2.5mmのワイヤを使用していましたが、メーカーの基準を満たすには6mmのワイヤが必要であることが判明しています。
技術者は2つのポンプ上でワイヤを交換しましたが、テストを行ったのはポンプ1のみでした(ポンプ2についてはテストを行いませんでした)。
次の日、ベースオイル製品(base oil product)を降ろしているとき、ポンプ2が反転方向に作動し始めました。
97 kgの製品が、検査カバーを通って放出されました。
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なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか?
ポンプ2には、2つの反転ワイヤが取り付けられ、基準に適合していませんでした。
反転ワイヤにより、ポンプは誤った方向に作動し、流出が起きました。
保守テストは、ポンプ1でのみ行われ、ポンプ2では行われていませんでした。
作業終了時の受け入れプロセスに従っていませんでした。
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彼らは何を学びましたか?
保守が完了したら必ず、すべての装置をテストしなければなりません。
作業終了時の受け入れプロセスには、必ず従ってください。
すべての三相ソケットには、位相計を使ってテスト測定を実施してください。
流出に対処する場合:
- 影響が出たエリアをクリーニング、および洗浄してください。
- 環境的緊急事態に対処するためのキットを使用してください。
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自問自答するか、クルーに質問してください
その他に、どのような措置が考えられましたか?
この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか?
なぜ、保守作業員はすべてのポンプをテストしなかったのだと思いますか?これに類似することを行ったことはありますか?それは、なぜですか?
保守の終了後、すべてテストが完了していること(および、適切に作動すること)を、どのようにして知ることができますか?
私たちの現場でこのようなことが起きれば、管理者の側はどのようなことを言い、行いますか? それは有益なことですか、それとも有益ではありませんか?
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
何が起こったのですか?
オイルポンプを使用する間に、電気制御パネルから焼け焦げたにおいがするのを従業員が感知しました。
検査の結果、検査の結果、パネルが2.5mmのワイヤを使用していましたが、メーカーの基準を満たすには6mmのワイヤが必要であることが判明しています。
技術者は2つのポンプ上でワイヤを交換しましたが、テストを行ったのはポンプ1のみでした(ポンプ2についてはテストを行いませんでした)。
次の日、ベースオイル製品(base oil product)を降ろしているとき、ポンプ2が反転方向に作動し始めました。
97 kgの製品が、検査カバーを通って放出されました。
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なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか?
ポンプ2には、2つの反転ワイヤが取り付けられ、基準に適合していませんでした。
反転ワイヤにより、ポンプは誤った方向に作動し、流出が起きました。
保守テストは、ポンプ1でのみ行われ、ポンプ2では行われていませんでした。
作業終了時の受け入れプロセスに従っていませんでした。
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彼らは何を学びましたか?
保守が完了したら必ず、すべての装置をテストしなければなりません。
作業終了時の受け入れプロセスには、必ず従ってください。
すべての三相ソケットには、位相計を使ってテスト測定を実施してください。
流出に対処する場合:
- 影響が出たエリアをクリーニング、および洗浄してください。
- 環境的緊急事態に対処するためのキットを使用してください。
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自問自答するか、クルーに質問してください
その他に、どのような措置が考えられましたか?
この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか?
なぜ、保守作業員はすべてのポンプをテストしなかったのだと思いますか?これに類似することを行ったことはありますか?それは、なぜですか?
保守の終了後、すべてテストが完了していること(および、適切に作動すること)を、どのようにして知ることができますか?
私たちの現場でこのようなことが起きれば、管理者の側はどのようなことを言い、行いますか? それは有益なことですか、それとも有益ではありませんか?
ポンプに、2本の反転ワイヤ(inversed wire)が取り付けられ、ベースオイル製品(base oil product)を降ろす際に反転方向に動作する結果となりました。97 kgの製品が、検査カバーを通って放出されました。