液体酸素注入中の突発的な火事により死者２名。

何が起こったのですか？

オペレータ二人が高圧（65 バール/ 940 psig）の液体酸素（LOX）注入装置を空気分離装置と一列に並ぶようにしていました。

ゲートバルブ全体の圧力を均等にするために、オペレータが、8 インチ低温用ゲートバルブ付近の側管の 1 インチ玉形弁を割って開けました。

突発的な火事が起こり、オペレータ二人が重度の火傷を負いました。翌月、二人共その怪我が原因で死亡しました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

ポリエチレンフルオロエチレン・グラファイト梱包からの可燃性シリコン油が、ゲートバルブ内面を汚染していました。

上記 1 インチの弁を開けた際、流れによる振動が生じた。振動からのインパクトと熱により、弁内汚染物を発火させるだけのエネルギーが生じたのです。

当社では、気体酸素弁の設計基準を設けていたが、液体酸素弁の設計基準は設けておらず、専門供給元の仕様に依存していました。

彼らは何を学びましたか？

ポリエチレンフルオロエチレン・グラファイト梱包と炭化水素系のグリースは、高圧の酸素供給には適していません。

純酸素（約 7 ジュール）下では、少エネルギーでも油が発火します。管・バルブ内では激しい振動や高いノイズがあってはなりません。

そのような作業には、適切な防護措置を設けなければなりません。

防護スクリーン
バルブ延出部
遠隔バルブ操作
避難経路

オペレータが実際のプロセス状態を評価するには、充分な情報（差圧等）がなければなりません。

プロセス配管が（コールドボックス内にある等で）見えない時は、バルブ識別が可能でなければなりません。

高圧酸素システムには特殊な設計・操作リスクがあり、専門家によるレビューが必要です。クリティカル操作の手順はレビューして承認し、また最新の手順に従わなければなりません。

絞り作業（プロセス装置の加圧作業等）中には、目的に合わせて設計した酸素絞り弁のみを使用します。

システム部品は、公認の関係当局が試験し保証したものでなければなりません。品質保証、品質管理、衛生が極めて重要です。

自問自答するか、クルーに質問してください

その他に、どのような措置が考えられましたか？

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？

純酸素の作業をしていることを、どのように判別できますか？

管・バルブ内の振動・高ノイズレベルを、どうしたら判別できるのでしょうか？

どのような防護措置が設けてありますか？何を改善すべきですか？

何が起こったのですか？

オペレータ二人が高圧（65 バール/ 940 psig）の液体酸素（LOX）注入装置を空気分離装置と一列に並ぶようにしていました。
ゲートバルブ全体の圧力を均等にするために、オペレータが、8 インチ低温用ゲートバルブ付近の側管の 1 インチ玉形弁を割って開けました。
突発的な火事が起こり、オペレータ二人が重度の火傷を負いました。翌月、二人共その怪我が原因で死亡しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

ポリエチレンフルオロエチレン・グラファイト梱包からの可燃性シリコン油が、ゲートバルブ内面を汚染していました。
上記 1 インチの弁を開けた際、流れによる振動が生じた。振動からのインパクトと熱により、弁内汚染物を発火させるだけのエネルギーが生じたのです。
当社では、気体酸素弁の設計基準を設けていたが、液体酸素弁の設計基準は設けておらず、専門供給元の仕様に依存していました。
彼らは何を学びましたか？
ポリエチレンフルオロエチレン・グラファイト梱包と炭化水素系のグリースは、高圧の酸素供給には適していません。
純酸素（約 7 ジュール）下では、少エネルギーでも油が発火します。管・バルブ内では激しい振動や高いノイズがあってはなりません。
そのような作業には、適切な防護措置を設けなければなりません。
- 防護スクリーン
- バルブ延出部
- 遠隔バルブ操作
- 避難経路
オペレータが実際のプロセス状態を評価するには、充分な情報（差圧等）がなければなりません。
プロセス配管が（コールドボックス内にある等で）見えない時は、バルブ識別が可能でなければなりません。
高圧酸素システムには特殊な設計・操作リスクがあり、専門家によるレビューが必要です。クリティカル操作の手順はレビューして承認し、また最新の手順に従わなければなりません。
絞り作業（プロセス装置の加圧作業等）中には、目的に合わせて設計した酸素絞り弁のみを使用します。
システム部品は、公認の関係当局が試験し保証したものでなければなりません。品質保証、品質管理、衛生が極めて重要です。
自問自答するか、クルーに質問してください

その他に、どのような措置が考えられましたか？
この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
純酸素の作業をしていることを、どのように判別できますか？
管・バルブ内の振動・高ノイズレベルを、どうしたら判別できるのでしょうか？
どのような防護措置が設けてありますか？何を改善すべきですか？