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何が起こったのですか？
技術者たちが、液化天然ガス（LNG）輸送船の主エンジンのシリンダーを修理していました。
彼らは、デュアル燃料ディーゼル電気推進船舶の機械類のスペースにあるガスバルブユニット（GVU）で作業をしていました。
GVU内の吸排気システムは、継続的に空間を換気し、空気を入れ替えることで、設備からガス漏れが生じたときに火災、爆発、および有害な環境リスクが生じるのを防ぐよう設計されています。
換気システムは、2つのアクセスドアが閉じられたときに空間を真空状態にします。
伸縮ベロ―（expansion bellow）を取り外す際に、それらを内側のセクションと外側のセクションに分けるOリングが損傷しました。
エンジンが作動した後にGVUルーム内をクルーメンバーが歩き回るまでは、誰もそれに気づきませんでした。
GVUルームに入った後、彼はメタンガスの影響で意識を失いそうになりました。彼は、室内を安全に離れることができました。
室内雰囲気は、メタン22%、酸素17%という状況でした（安全でないレベル）。
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なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
取り付けられていたメタンセンサーは、不具合が生じていなかったにもかかわらず、ガスの蓄積を感知することができませんでした。
エンジニアは、ガス排出ファンのアウトレットからGVUルームを経由して、入口排出ダクトのセンサーに取り付けられていました。
許可を得ていない配置により、センサーはGVUルームの他のコンポーネントからのメタンの漏れを検出することができなくなっていました。
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彼らは何を学びましたか？
すべてのガスモニターとセンサーが正しく作動していることを確かめてください。
すべての改変について適切な技術的見直し、承認、および裏付けの文書の作成が行われていることを確かめてください。
システムの改変に関して、潜在的に有害であるか否かに関係なく、意識を高めてください。
- 作業者は、自身の作業領域で行われたシステムの改変について知っている必要があります。
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自問自答するか、クルーに質問してください
どのような最悪の事態が考えられますか？
機械室のすべてのセンサーが正しく機能していることを、いかにして確認しますか？
作業領域に改変が加えられていますか？
- それらが安全であると、いかにして知ることができますか？
- それらの内容は文書にまとめられていますか？
船舶のエンジンルームで作業するとき、他にどのようなハザードが存在しますか？
ここでこのようなことが起きるのを防ぐために、どのような手順を備えていますか？どうすれば改善できますか？
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公開日 06/12/22
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技術者たちが、ガスバルブユニット（gas valve unit）（GVU）ルーム内で主エンジンのシリンダーの修理を行っていました。伸縮ベロー（expansion bellow）を交換する際に、それらを内側のセクションと外側のセクションに分けるOリングが損傷し、メタンガスがGVUルームに流れ込みました。
