冷媒作業をする時、適切な PPE を装着していることを確認。

何が起こったのですか？

一人の技師が、船舶のセントラル空調装置（AC）システムの補充を行なっていました。

技師がバルブを締め、冷媒ガスの瓶の接続を離してから、漏れがあるか点検するためにモーターをかけました。

技師はホースの前にかがんで最後の締めを行なおうとしていたが、バルブを締める代わりに開けてしまいました。

その AC システムから、冷媒ガスが漏れ始めました。

技師は一方の手を漏れの上におき、バルブを閉めようとしました。

同僚が安全な場所までその技師を連れ出し、安全な方法でバルブを閉めました。

凍結した手袋の一つを取り去った後、技師の手を水道水に晒しました。

深刻な第二度の凍傷を両手に負い、翌朝まで船上で治療を受けました。

その後、陸上に搬送され、病院で手術を受けた。一か月のリハビリの後、仕事に戻れるようになるまで回復しました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

その技師は、ホース接続点前のリスク経路にいました。

技師は、使用前にラチェットレンチを締める方向を点検しなかったため、バルブを間違った方向に締めてしまいました。

使用した冷媒ガスは、放出時 - 46°C (-51F) にまで達します。その技師は、防熱手袋の代わりに代わりに布手袋を着けていました。

化学物質等安全データシート（MSDS）では、防熱手袋を推奨していたが、入手できませんでした。

本タスクについて適切なリスク評価が設けてなく、作業安全分析てき（JSA）も行なっていませんでした。

本タスクに伴うリスクについて認識がありませんでした。

乗船中の船舶クルーは、このインシデント発生直後に陸まで報告しませんでした。

彼らは何を学びましたか？

コンプレッサーの吐出点位置を回転させて、他作業員等に向けないようにします。

コンプレッサー吐出配管の安全・保持バルブ

作業員全員が特別な防熱手袋の供給を受けていることを確認します。

作業リスク分析、リスク評価、およびリスク経路について、全作業員に対する訓練があることを確認します。

高圧器具・装置の作業をする際、作業許可（PTW）の取得を条件とします。

船上の化学物質使用および MSDS について再評価します。

船上でのインシデントは、発生直後に陸まで報告します。

自問自答するか、クルーに質問してください

今日の業務内容を思い浮かべます。タスク実施中にどこにいたら安全かは、どうしたら分かりますか？

装着すべきまたは使用すべき個人用保護装置（PPE）について完全に理解していますか？作業開始前に、以下のことをどのように点検しますか？

リスク評価または JSA では、すべてのリスクを考慮していますか？他に考えられるリスクがあり問題提起をする必要がある場合、自分であればどうしますか？

何が起こったのですか？

一人の技師が、船舶のセントラル空調装置（AC）システムの補充を行なっていました。
技師がバルブを締め、冷媒ガスの瓶の接続を離してから、漏れがあるか点検するためにモーターをかけました。
技師はホースの前にかがんで最後の締めを行なおうとしていたが、バルブを締める代わりに開けてしまいました。
その AC システムから、冷媒ガスが漏れ始めました。
技師は一方の手を漏れの上におき、バルブを閉めようとしました。
同僚が安全な場所までその技師を連れ出し、安全な方法でバルブを閉めました。
凍結した手袋の一つを取り去った後、技師の手を水道水に晒しました。
深刻な第二度の凍傷を両手に負い、翌朝まで船上で治療を受けました。
その後、陸上に搬送され、病院で手術を受けた。一か月のリハビリの後、仕事に戻れるようになるまで回復しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

その技師は、ホース接続点前のリスク経路にいました。
技師は、使用前にラチェットレンチを締める方向を点検しなかったため、バルブを間違った方向に締めてしまいました。
使用した冷媒ガスは、放出時 - 46°C (-51F) にまで達します。その技師は、防熱手袋の代わりに代わりに布手袋を着けていました。
化学物質等安全データシート（MSDS）では、防熱手袋を推奨していたが、入手できませんでした。
本タスクについて適切なリスク評価が設けてなく、作業安全分析てき（JSA）も行なっていませんでした。
本タスクに伴うリスクについて認識がありませんでした。
乗船中の船舶クルーは、このインシデント発生直後に陸まで報告しませんでした。
彼らは何を学びましたか？

コンプレッサーの吐出点位置を回転させて、他作業員等に向けないようにします。
コンプレッサー吐出配管の安全・保持バルブ
作業員全員が特別な防熱手袋の供給を受けていることを確認します。
作業リスク分析、リスク評価、およびリスク経路について、全作業員に対する訓練があることを確認します。
高圧器具・装置の作業をする際、作業許可（PTW）の取得を条件とします。
船上の化学物質使用および MSDS について再評価します。
船上でのインシデントは、発生直後に陸まで報告します。
自問自答するか、クルーに質問してください

今日の業務内容を思い浮かべます。タスク実施中にどこにいたら安全かは、どうしたら分かりますか？
装着すべきまたは使用すべき個人用保護装置（PPE）について完全に理解していますか？作業開始前に、以下のことをどのように点検しますか？
リスク評価または JSA では、すべてのリスクを考慮していますか？他に考えられるリスクがあり問題提起をする必要がある場合、自分であればどうしますか？