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Qu'est-ce qui s'est passé?
Un technicien remplissait le système central de climatisation (AC) du navire.
Il a fermé les vannes, débranché la bouteille de gaz réfrigérant et a démarré le moteur pour vérifier l'absence de fuites.
Le technicien s’est accroupi devant le flexible pour un serrage final et a ouvert par inadvertance la vanne au lieu de la fermer.
Sur le système de climatisation AC, le gaz réfrigérant a commencé à fuir.
Le technicien a placé une main sur la fuite et a essayé de fermer la vanne.
Un collègue a écarté le technicien de la zone dangereuse et a fermé la vanne en toute sécurité.
Une fois les gants gelés enlevés, le technicien a mis les mains dans de l'eau courante.
Il a subi de graves brûlures par gel au deuxième degré sur les deux mains, et il a été traité pour cela à bord du navire jusqu'au lendemain matin.
Il a ensuite été transféré à terre pour subir une opération et un traitement à l'hôpital et il n'a pu reprendre son travail qu’après un mois de physiothérapie.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
Le technicien s'était placé lui-même dans la ligne de feu (trajectoire) devant le point de raccordement du flexible.
Le technicien n'avait pas vérifié le sens de serrage de la clef à cliquet avant de l’utiliser et il avait serré la vanne dans le mauvais sens.
Le gaz réfrigérant utilisé atteint une température de -46°C (-51F) lorsqu'il est relâché. Le technicien portait des gants en tissu au lieu des gants corrects de protection thermique.
Les fiches de sécurité produits (MSDS) recommandaient l'utilisation de gants de protection thermique, mais ils n’étaient pas disponibles.
Il n'y avait pas eu d’évaluation correcte des risques, ni d’analyse de sécurité de tâche (JSA) réalisé pour la tâche.
Il n'y a pas eu de prise de conscience des dangers impliqués.
L'équipage à bord du navire n'a pas signalé l'incident au responsable à terre en temps opportun.
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Qu'ont-ils appris?
Faire pivoter la position du point de décharge du compresseur afin qu'il ne soit pas pointé vers les ouvriers.
Utiliser des vannes de sécurité/rétention sur les conduites de décharge de compresseur.
S'assurer que tous les ouvriers possèdent des gants de protection thermique spécifiques.
S'assurer qu'il y a une formation concernant l’analyse des risques de tâches, l'évaluation des risques et la ligne de feu (trajectoire) pour tous les ouvriers.
Les permis de travail (PTW) doivent être obligatoires pour travailler sur l'équipement à haute pression.
Réévaluer l'utilisation de produits chimiques à bord et de leurs fiches signalétiques MSDS.
S'assurer que les incidents à bord des navires sont signalés aux autorités à terre en temps opportun.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Pensez à la tâche d'aujourd'hui. Comment savez-vous que votre position ne présente pas de danger lors de l'accomplissement de la tâche ?
Êtes-vous pleinement conscient de tous les équipements de protection individuelle (EPI) que vous devez porter ou utiliser ? Comment pouvez-vous le vérifier avant de commencer la tâche ?
Tous les risques ont-ils été pris en compte dans l'évaluation des risques ou l’analyse JSA ? Que devez-vous faire s’il y a d’autres risques qui, à votre avis, doivent être couverts ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Un technicien remplissait le système central de climatisation (AC) du navire.
Il a fermé les vannes, débranché la bouteille de gaz réfrigérant et a démarré le moteur pour vérifier l'absence de fuites.
Le technicien s’est accroupi devant le flexible pour un serrage final et a ouvert par inadvertance la vanne au lieu de la fermer.
Sur le système de climatisation AC, le gaz réfrigérant a commencé à fuir.
Le technicien a placé une main sur la fuite et a essayé de fermer la vanne.
Un collègue a écarté le technicien de la zone dangereuse et a fermé la vanne en toute sécurité.
Une fois les gants gelés enlevés, le technicien a mis les mains dans de l'eau courante.
Il a subi de graves brûlures par gel au deuxième degré sur les deux mains, et il a été traité pour cela à bord du navire jusqu'au lendemain matin.
Il a ensuite été transféré à terre pour subir une opération et un traitement à l'hôpital et il n'a pu reprendre son travail qu’après un mois de physiothérapie.
Pourquoi cela est-il arrivé?
Le technicien s'était placé lui-même dans la ligne de feu (trajectoire) devant le point de raccordement du flexible.
Le technicien n'avait pas vérifié le sens de serrage de la clef à cliquet avant de l’utiliser et il avait serré la vanne dans le mauvais sens.
Le gaz réfrigérant utilisé atteint une température de -46°C (-51F) lorsqu'il est relâché. Le technicien portait des gants en tissu au lieu des gants corrects de protection thermique.
Les fiches de sécurité produits (MSDS) recommandaient l'utilisation de gants de protection thermique, mais ils n’étaient pas disponibles.
Il n'y avait pas eu d’évaluation correcte des risques, ni d’analyse de sécurité de tâche (JSA) réalisé pour la tâche.
Il n'y a pas eu de prise de conscience des dangers impliqués.
L'équipage à bord du navire n'a pas signalé l'incident au responsable à terre en temps opportun.
Qu'ont-ils appris?
Faire pivoter la position du point de décharge du compresseur afin qu'il ne soit pas pointé vers les ouvriers.
Utiliser des vannes de sécurité/rétention sur les conduites de décharge de compresseur.
S'assurer que tous les ouvriers possèdent des gants de protection thermique spécifiques.
S'assurer qu'il y a une formation concernant l’analyse des risques de tâches, l'évaluation des risques et la ligne de feu (trajectoire) pour tous les ouvriers.
Les permis de travail (PTW) doivent être obligatoires pour travailler sur l'équipement à haute pression.
Réévaluer l'utilisation de produits chimiques à bord et de leurs fiches signalétiques MSDS.
S'assurer que les incidents à bord des navires sont signalés aux autorités à terre en temps opportun.
Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Pensez à la tâche d'aujourd'hui. Comment savez-vous que votre position ne présente pas de danger lors de l'accomplissement de la tâche ?
Êtes-vous pleinement conscient de tous les équipements de protection individuelle (EPI) que vous devez porter ou utiliser ? Comment pouvez-vous le vérifier avant de commencer la tâche ?
Tous les risques ont-ils été pris en compte dans l'évaluation des risques ou l’analyse JSA ? Que devez-vous faire s’il y a d’autres risques qui, à votre avis, doivent être couverts ?
Un technicien remplissait le système central de climatisation (AC) du navire. Il a tourné la vanne dans la mauvaise direction et le gaz réfrigérant s’est échappé de la vanne, lui brûlant les mains.
