吊り上げて運ぶ作業の間に、ヘリコプターが墜落

何が起こったのですか？

足を踏み入れにくい場所（丘、急斜面、および峡谷）との間で機器類を吊り上げて運ぶ目的で、ベル206Bヘリコプターが導入されました。

気候条件は、視程 > 8km、風速10ノット、気温30～35°Cでした。

高度約3000フィート（914 m）を飛行する間に、パイロットが操縦を誤り墜落しました。

パイロットはヘルメットを装着していませんでしたが、幸運なことに軽傷で済みました。ヘリコプターは大破しました。

事故発生前、損傷していない状態のベル206B。足を踏み入れにくい丘や峡谷などのある作業エリアの眺め。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

ヘリコプターは、このような作業に慣れていませんでした。多大な出力が求められたこと、およびその他の要因により、ヘリコプターの制御ができなくなりました。

過酷な環境条件：

高い飛行高度
左側から荒れ狂うように吹いていた風
極度に高い気温

機器類の欠陥：

本来、山間部での吊り上げ作業には適していない吊り上げ作業向け機器類の水準が不十分だったこと

知識と操業サポートの欠如：

制御ができなくなったとき、荷重物が落下することはありませんでした。
ヘリコプターの重量は、制限値付近でした（実際の重量：1370kg、制限値：1380kg）
ヘリコプター業務の請負業者による不十分なサポート（何ら手順が定められておらず、インシデントの報告も行われなかった）
テールローター（tail rotor）の効率性の喪失に関する知識の欠如

墜落し、ボディとプロペラを損傷した、ひっくり返った状態のヘリコプター。ヘリコプターを検証している保護用ヘルメットと高視認性チョッキを装着した作業員。

彼らは何を学びましたか？

技術的な仕様を強化し、入札を募集する際、機器類の選定に物流の専門家に携わってもらいます。

操作員の技術的能力を判断するため、事前選定の監査を実施します。

過酷な環境で吊り下げられる荷重物については、飛行マニュアルで許されている最大重量の20%減の重量とします。

燃料補給の間におけるフックスリング（hook sling）の機能性を検証します。

パイロットは、荷重物を吊り下げて運ぶ際に航空ヘルメットを装着しなければなりません。

関連会社は、保険が民事上の損害にも適用されることを確かめるべきです。

墜落し、メインローターブレード（main rotor blade）とローターマスト（rotor mast）が破損し、大破し、ひっくり返った状態のヘリコプター。

自問自答するか、クルーに質問してください

どのような措置をとることができましたか？

あなたはこれまでに、このような状況を経験したことがありますか？一体、何が問題だったのでしょうか？

自分に作業を完了させるための技術的能力が備わっていないと感じた場合、誰にそれを伝えますか？

確実に作業に適した機器類が使われるようにする上で、あなたはどのような役割を果たしていますか？

いかにして、このようなことは自分たちには起きないと確信することができるのですか？

何が起こったのですか？

足を踏み入れにくい場所（丘、急斜面、および峡谷）との間で機器類を吊り上げて運ぶ目的で、ベル206Bヘリコプターが導入されました。
気候条件は、視程 > 8km、風速10ノット、気温30～35°Cでした。
高度約3000フィート（914 m）を飛行する間に、パイロットが操縦を誤り墜落しました。
パイロットはヘルメットを装着していませんでしたが、幸運なことに軽傷で済みました。ヘリコプターは大破しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
ヘリコプターは、このような作業に慣れていませんでした。多大な出力が求められたこと、およびその他の要因により、ヘリコプターの制御ができなくなりました。
過酷な環境条件：
- 高い飛行高度
- 左側から荒れ狂うように吹いていた風
- 極度に高い気温
機器類の欠陥：
- 本来、山間部での吊り上げ作業には適していない吊り上げ作業向け機器類の水準が不十分だったこと
知識と操業サポートの欠如：
- 制御ができなくなったとき、荷重物が落下することはありませんでした。
- ヘリコプターの重量は、制限値付近でした（実際の重量：1370kg、制限値：1380kg）
- ヘリコプター業務の請負業者による不十分なサポート（何ら手順が定められておらず、インシデントの報告も行われなかった）
- テールローター（tail rotor）の効率性の喪失に関する知識の欠如
彼らは何を学びましたか？

技術的な仕様を強化し、入札を募集する際、機器類の選定に物流の専門家に携わってもらいます。
操作員の技術的能力を判断するため、事前選定の監査を実施します。
過酷な環境で吊り下げられる荷重物については、飛行マニュアルで許されている最大重量の20%減の重量とします。
燃料補給の間におけるフックスリング（hook sling）の機能性を検証します。
パイロットは、荷重物を吊り下げて運ぶ際に航空ヘルメットを装着しなければなりません。
関連会社は、保険が民事上の損害にも適用されることを確かめるべきです。
自問自答するか、クルーに質問してください

どのような措置をとることができましたか？
あなたはこれまでに、このような状況を経験したことがありますか？一体、何が問題だったのでしょうか？
自分に作業を完了させるための技術的能力が備わっていないと感じた場合、誰にそれを伝えますか？
確実に作業に適した機器類が使われるようにする上で、あなたはどのような役割を果たしていますか？
いかにして、このようなことは自分たちには起きないと確信することができるのですか？