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發生了什麼?
在一次大修後，一家上游加工廠的往復式壓縮機發生火災。
壓縮機的潤滑油管線洩漏，噴到發動機的排氣管上，後者的溫度足以點燃潤滑油。
火災探測器被啟動，並啟用緊急排汙。
所有人員安全撤離。
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為什麼發生?
作為原始設施設計的一部分的墊圈失效。
由於設計檔沒有提供充分的材料說明，導致墊圈與使用的潤滑油不相容。
沒有識別到「弱信號」或沒有對「弱信號」採取行動，如之前的潤滑油管線洩漏（風險被「正常化」）。
沒有充分執行在過去的事故中所採取的行動。
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他們學到了什麼?
對於小規模的洩露及其他弱信號，要進行報告、記錄和修復。不要「將風險正常化」——小規模的洩漏是不正常的。
最大限度地降低火災風險——並確保過程安全屏障有效。
透過改善對熱表面的防護，來降低油類火災的風險。
在有效的監督下，展開日常操作和保養作業。
現場火災探測如果存在漏洞，則可能導致火災探測和響應的延誤。
從過去的事故中吸取教訓——不要因為事故發生在別處，就不重視。
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問您自己或您的團隊
還可以採取哪些措施來防止這一事故的發生？
為何這類事故會在此處發生？
發現小規模的洩漏和溢出時，我們是否忽略了它們？請分享你的經驗。
還有哪些風險被我們正常化？它們可能是哪些大問題的徵兆？
如何確保從過去的事故中吸取教訓？
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發表日期 05/12/21
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一次大修後，一家上游加工廠的往復式壓縮機發生火災。火災探測器被啟動，並啟用緊急排汙。所有人員安全撤離。
