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Was ist passiert?
Nach Wartungsarbeiten kam es zu einem Brand an einem Kolbenkompressor in einer vorgelagerten Aufbereitungsanlage.
Die Schmierölleitung an einem Kompressor war undicht und bespritze die Abgasanlage des Motors, die heiß genug war, um das Schmieröl zu entzünden.
Brandmelder lösten aus und leiteten eine Notabschlämmung ein.
Das gesamte Personal wurde sicher evakuiert.
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Warum ist das passiert?
Dichtungen, die als Teil der ursprünglichen Anlagenkonstruktion installiert wurden, sind ausgefallen.
Die Dichtungen waren aufgrund unzureichender Materialspezifikation in der Konstruktionsdokumentation nicht mit dem verwendeten Schmierstoff kompatibel.
„Schwache Signale“, wie z. B. frühere Leckagen an Schmierölleitungen, wurden nicht erkannt oder es wurde nicht darauf reagiert (das Risiko wurde „normalisiert“).
Maßnahmen aus früheren Vorfällen wurden nicht vollständig umgesetzt.
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Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Melden, erfassen und reparieren Sie kleine Leckagen und andere schwache Signale. Normalisieren Sie das Risiko nicht – kleine Leckagen sind nicht normal.
Minimieren Sie Brandrisiken – und stellen Sie sicher, dass Prozesssicherheitsbarrieren wirksam sind.
Verringern Sie die Gefahr von Ölbränden, indem Sie die Abschirmung von heißen Oberflächen verbessern.
Führen Sie routinemäßige Betriebs- und Wartungsaufgaben unter effektiver Beaufsichtigung durch.
Lücken in der Branderkennung vor Ort können zu Verzögerungen bei der Branderkennung und -bekämpfung führen.
Lernen Sie aus früheren Vorfällen – ignorieren Sie Vorfälle nicht, nur weil sie anderswo passiert sind.
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Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Welche anderen Maßnahmen hätten ergriffen werden können, um diesen Vorfall zu vermeiden?
Wie kann es hier zu solch einem Vorfall kommen?
Wenn wir kleine Leckagen und Verschüttungen sehen, ignorieren wir diese? Teilen Sie Ihre Erfahrungen.
Welche anderen Risiken normalisieren wir? Auf welche größeren Probleme können sie hinweisen?
Wie können wir sicherstellen, dass wir aus vergangenen Vorfällen lernen?
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Nach Wartungsarbeiten kam es zu einem Brand an einem Kolbenkompressor in einer vorgelagerten Aufbereitungsanlage.
Die Schmierölleitung an einem Kompressor war undicht und bespritze die Abgasanlage des Motors, die heiß genug war, um das Schmieröl zu entzünden.
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Warum ist das passiert?
Dichtungen, die als Teil der ursprünglichen Anlagenkonstruktion installiert wurden, sind ausgefallen.
Die Dichtungen waren aufgrund unzureichender Materialspezifikation in der Konstruktionsdokumentation nicht mit dem verwendeten Schmierstoff kompatibel.
„Schwache Signale“, wie z. B. frühere Leckagen an Schmierölleitungen, wurden nicht erkannt oder es wurde nicht darauf reagiert (das Risiko wurde „normalisiert“).
Maßnahmen aus früheren Vorfällen wurden nicht vollständig umgesetzt.
Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Melden, erfassen und reparieren Sie kleine Leckagen und andere schwache Signale. Normalisieren Sie das Risiko nicht – kleine Leckagen sind nicht normal.
Minimieren Sie Brandrisiken – und stellen Sie sicher, dass Prozesssicherheitsbarrieren wirksam sind.
Verringern Sie die Gefahr von Ölbränden, indem Sie die Abschirmung von heißen Oberflächen verbessern.
Führen Sie routinemäßige Betriebs- und Wartungsaufgaben unter effektiver Beaufsichtigung durch.
Lücken in der Branderkennung vor Ort können zu Verzögerungen bei der Branderkennung und -bekämpfung führen.
Lernen Sie aus früheren Vorfällen – ignorieren Sie Vorfälle nicht, nur weil sie anderswo passiert sind.
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Welche anderen Maßnahmen hätten ergriffen werden können, um diesen Vorfall zu vermeiden?
Wie kann es hier zu solch einem Vorfall kommen?
Wenn wir kleine Leckagen und Verschüttungen sehen, ignorieren wir diese? Teilen Sie Ihre Erfahrungen.
Welche anderen Risiken normalisieren wir? Auf welche größeren Probleme können sie hinweisen?
Wie können wir sicherstellen, dass wir aus vergangenen Vorfällen lernen?
Nach Wartungsarbeiten kam es zu einem Brand an einem Kolbenkompressor in einer vorgelagerten Aufbereitungsanlage. Brandmelder lösten aus und leiteten eine Notabschlämmung ein. Das gesamte Personal wurde sicher evakuiert.