-
Что произошло?
После завершения капитального ремонта загорелся поршневой компрессор расположенной далее по технологической линии перерабатывающей установки.
Утечка в линии смазочного масла компрессора привела к разбрызгиванию масла на выпускной коллектор двигателя, который был нагрет до температуры, достаточной для воспламенения смазочного масла.
После срабатывания пожарных извещателей началась аварийная продувка.
Весь персонал был эвакуирован.
-
Почему это произошло?
Поврежденными оказались прокладки, установленные в соответствии с первоначальным проектом объекта.
Материал прокладок оказался несовместимым с используемым смазочным материалом из-за неполноты информации, указанной в технических требованиях к материалам в проектной документации.
«Признаки неисправности» в виде ранее замеченных утечек из линий смазочного масла не были идентифицированы, поэтому не были предприняты соответствующие действия (риск был «нормализован»).
Действия, предпринятые после предыдущих происшествий, были реализованы не в полном объеме.
-
Чему они научились?
Составляйте отчеты, регистрируйте и устраняйте небольшие утечки и прочие признаки неисправности. Не нужно «нормализовать риск»: небольшие утечки — это не нормально.
Сведите риски к минимуму и обеспечьте эффективность защитных барьеров.
Снижайте риск возгорания масла путем улучшения защитных ограждений горячих поверхностей.
Выполняйте штатную эксплуатацию и техническое обслуживание под постоянным надзором.
Недочеты устройств обнаружения пожара на объекте могут привести к задержкам при обнаружении и ликвидации пожара.
Извлекайте уроки из предыдущих происшествий – не оставляйте без внимания происшествия только потому, что «такое случается везде».
-
Спросите себя или свою бригаду
Какие еще действия можно было предпринять для предотвращения этого происшествия?
Как нечто подобное может случиться у нас?
Следует ли игнорировать небольшие утечки или разливы? Поделитесь своим опытом.
Как еще риски мы считаем «нормальными»? Признаками каких еще более серьезных проблем они могут быть?
Как мы используем опыт, полученный после предыдущих происшествий?
Добавить на главный экран
Название подборки
Выберите существующую категорию:
Название подборки
Новая подборка
Правка подборки

Что произошло?
После завершения капитального ремонта загорелся поршневой компрессор расположенной далее по технологической линии перерабатывающей установки.
Утечка в линии смазочного масла компрессора привела к разбрызгиванию масла на выпускной коллектор двигателя, который был нагрет до температуры, достаточной для воспламенения смазочного масла.
После срабатывания пожарных извещателей началась аварийная продувка.
Весь персонал был эвакуирован.


Почему это произошло?
Поврежденными оказались прокладки, установленные в соответствии с первоначальным проектом объекта.
Материал прокладок оказался несовместимым с используемым смазочным материалом из-за неполноты информации, указанной в технических требованиях к материалам в проектной документации.
«Признаки неисправности» в виде ранее замеченных утечек из линий смазочного масла не были идентифицированы, поэтому не были предприняты соответствующие действия (риск был «нормализован»).
Действия, предпринятые после предыдущих происшествий, были реализованы не в полном объеме.


Чему они научились?
Составляйте отчеты, регистрируйте и устраняйте небольшие утечки и прочие признаки неисправности. Не нужно «нормализовать риск»: небольшие утечки — это не нормально.
Сведите риски к минимуму и обеспечьте эффективность защитных барьеров.
Снижайте риск возгорания масла путем улучшения защитных ограждений горячих поверхностей.
Выполняйте штатную эксплуатацию и техническое обслуживание под постоянным надзором.
Недочеты устройств обнаружения пожара на объекте могут привести к задержкам при обнаружении и ликвидации пожара.
Извлекайте уроки из предыдущих происшествий – не оставляйте без внимания происшествия только потому, что «такое случается везде».

Спросите себя или свою бригаду
Какие еще действия можно было предпринять для предотвращения этого происшествия?
Как нечто подобное может случиться у нас?
Следует ли игнорировать небольшие утечки или разливы? Поделитесь своим опытом.
Как еще риски мы считаем «нормальными»? Признаками каких еще более серьезных проблем они могут быть?
Как мы используем опыт, полученный после предыдущих происшествий?
После завершения капитального ремонта загорелся поршневой компрессор расположенной далее по технологической линии перерабатывающей установки. После срабатывания пожарных извещателей началась аварийная продувка. Весь персонал был эвакуирован.