Kebocoran kecil, masalah besar: kebakaran pemampat

Selepas penyelenggaraan baik pulih, kebakaran telah berlaku pada pemampat berulang di loji pemprosesan hulu.

Sebuah pemampat saluran minyak pelincir telah bocor, menyembur ekzos enjin, yang cukup panas untuk mencucuh minyak pelincir.

Pengesan kebakaran diaktifkan dan memulakan tiup turun kecemasan.

Semua pekerja telah dipindahkan dengan selamat.

Gasket yang dipasang sebagai sebahagian reka bentuk fasiliti asal telah rosak.

Gasket tidak serasi dengan pelincir yang digunakan disebabkan oleh spesifikasi bahan yang tidak mencukupi dalam dokumentasi reka bentuk.

‘Isyarat lemah’, seperti kebocoran sebelum ini daripada saluran minyak pelincir, tidak dikenal pasti atau diambil tindakan (risiko itu ‘dinormalisasikan’).

Tindakan daripada kejadian sebelum ini tidak dilaksanakan sepenuhnya.

Laporkan, rekodkan dan perbaiki kebocoran kecil dan isyarat lemah yang lain.  Jangan ‘normalisasikan risiko’ – kebocoran kecil tidak normal.

Minimumkan risiko kebakaran – dan pastikan penghalang keselamatan proses berkesan.

Mengurangkan risiko kebakaran minyak dengan mempertingkatkan pelindung permukaan panas.

Lakukan operasi rutin dan tugas penyelenggaraan dengan penyeliaan yang berkesan.

Jurang dalam pengesanan kebakaran di lokasi boleh membawa kepada kelambatan dalam mengesan kebakaran dan tindak balasnya.

Pelajari daripada kejadian sebelum ini – jangan mengabaikan kejadian hanya kerana ianya berlaku di tempat lain.

Apakah tindakan lain yang dapat diambil untuk mencegah kejadian ini?

Bagaimanakah ini boleh berlaku di sini?

Apabila kita melihat kebocoran kecil dan tumpahan, adakah kita mengabaikannya? Kongsikan pengalaman anda.

Apakah risiko lain yang kita normalisasikan? Apakah masalah lebih besar yang boleh terjadi?

Bagaimana kita dapat memastikan yang kita mempelajari daripada kejadian yang lepas?