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¿Qué sucedió?
Después de una inspección de mantenimiento, se produjo un incendio en un compresor alternativo en una planta de procesamiento upstream.
Un compresor de aceite de lubricación tenía una fuga, salpicando de aceite el escape del motor, que estaba tan caliente que el aceite se inflamó.
Los detectores de incendios se activaron e iniciaron una despresurización de emergencia.
Se consiguió evacuar a todo el personal.
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¿Por qué sucedió?
Las juntas que se instalaron, como parte del diseño original de la instalación, fallaron.
Las juntas no eran compatibles con el lubricante que se empleó; la especificación del material en la documentación de diseño era insuficiente.
No se identificaron o no se resolvieron "pequeñas señales", como por ejemplo fugas anteriores en las líneas de aceite de lubricación (el riesgo se "normalizó").
No se implementaron todas las acciones derivadas de incidentes anteriores.
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¿Qué han aprendido?
Reportar, documentar y reparar pequeñas fugas y cualquier señal, por insignificante que parezca. No hay que "normalizar el riesgo"; las pequeñas fugas no son normales.
Minimizar el riesgo de incendio, y asegurarse de que las barreras de seguridad de proceso sean efectivas.
Reducir el riesgo de incendios provocados por aceites mejorando la protección de las superficies calientes.
Realizar tareas operativas y de mantenimiento rutinarias con supervisión efectiva.
Los fallos en el sistema de detección de incendios podrían retrasar la detección y la respuesta ante un incendio.
Aprender de incidentes anteriores; no hay que ignorar los incidentes sólo porque ocurrieron en otra planta.
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Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Qué acciones adicionales podrían haberse tomado para prevenir este incidente?
¿Cómo nos podría ocurrir esto a nosotros?
Cuando vemos pequeñas fugas o derrames, ¿las ignoramos? Comparte tu experiencia.
¿Qué otros riesgos estamos normalizando? ¿Qué problemas mayores pueden esconderse detrás de éstos?
¿Cómo podemos asegurarnos de que aprendemos de los incidentes pasados?
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¿Qué sucedió?
Después de una inspección de mantenimiento, se produjo un incendio en un compresor alternativo en una planta de procesamiento upstream.
Un compresor de aceite de lubricación tenía una fuga, salpicando de aceite el escape del motor, que estaba tan caliente que el aceite se inflamó.
Los detectores de incendios se activaron e iniciaron una despresurización de emergencia.
Se consiguió evacuar a todo el personal.
¿Por qué sucedió?
Las juntas que se instalaron, como parte del diseño original de la instalación, fallaron.
Las juntas no eran compatibles con el lubricante que se empleó; la especificación del material en la documentación de diseño era insuficiente.
No se identificaron o no se resolvieron "pequeñas señales", como por ejemplo fugas anteriores en las líneas de aceite de lubricación (el riesgo se "normalizó").
No se implementaron todas las acciones derivadas de incidentes anteriores.
¿Qué han aprendido?
Reportar, documentar y reparar pequeñas fugas y cualquier señal, por insignificante que parezca. No hay que "normalizar el riesgo"; las pequeñas fugas no son normales.
Minimizar el riesgo de incendio, y asegurarse de que las barreras de seguridad de proceso sean efectivas.
Reducir el riesgo de incendios provocados por aceites mejorando la protección de las superficies calientes.
Realizar tareas operativas y de mantenimiento rutinarias con supervisión efectiva.
Los fallos en el sistema de detección de incendios podrían retrasar la detección y la respuesta ante un incendio.
Aprender de incidentes anteriores; no hay que ignorar los incidentes sólo porque ocurrieron en otra planta.
Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Qué acciones adicionales podrían haberse tomado para prevenir este incidente?
¿Cómo nos podría ocurrir esto a nosotros?
Cuando vemos pequeñas fugas o derrames, ¿las ignoramos? Comparte tu experiencia.
¿Qué otros riesgos estamos normalizando? ¿Qué problemas mayores pueden esconderse detrás de éstos?
¿Cómo podemos asegurarnos de que aprendemos de los incidentes pasados?
Después de una inspección de mantenimiento, se dio un incendio en un compresor alternativo en una planta de procesamiento upstream. Los detectores de incendios se activaron e iniciaron una despresurización de emergencia. Se consiguió evacuar a todo el personal.
