小泄漏，大问题：压缩机起火

发生了什么？

在一次大修后，一家上游加工厂的往复式压缩机发生火灾。
压缩机的润滑油管线泄漏，喷到发动机的排气管上，后者的温度足以点燃润滑油。
火灾探测器被激活，并启用紧急排污。
所有人员安全撤离。
为什么会发生这种情况？

作为原始设施设计的一部分的垫圈失效。
由于设计文件没有提供充分的材料说明，导致垫圈与使用的润滑油不兼容。
没有识别到“弱信号”或没有对“弱信号”采取行动，如之前的润滑油管线泄漏（风险被“正常化”）。
没有充分执行在过去的事故中所采取的行动。
他们学到了什么？

对于小规模的泄露及其他弱信号，要进行报告、记录和修复。不要“将风险正常化”——小规模的泄漏是不正常的。
最大限度地降低火灾风险——并确保过程安全屏障有效。
通过改善对热表面的防护，来降低油类火灾的风险。
在有效的监督下，展开日常操作和维护工作。
现场火灾探测如果存在漏洞，则可能导致火灾探测和响应的延误。
从过去的事故中吸取教训——不要因为事故发生在别处，就不重视。
问问自己或团队成员

还可以采取哪些措施来防止这一事故的发生？
为何这类事故会在此处发生？
发现小规模的泄漏和溢出时，我们是否忽略了它们？请分享你的经验。
还有哪些风险被我们正常化？它们可能是哪些大问题的征兆？
如何确保从过去的事故中吸取教训？