在錯誤的工廠打破了過程安全密封

發生了什麼?

事發時，工作人員正在K2工廠給兩個泵更換填料。
他們透過 K2作業，確認了泵的能量隔離和初始能量。
然後，他們離開K2工廠，來到維修車間回收工具。
結果，他們沒有回到 K2 工廠對泵展開作業，而是走錯，到了K1工廠。
工作人員打破了K1工廠的兩個處於「熱備份」狀態的泵的密封。
為什麼發生?

K1和K2的工廠佈局、建築和設備非常相似。
許可證持有人和區域操作員沒有說明打破泵密封的「第一次打破」。
工作安全分析（JSA）和安全工作實踐（SWP）檢查表都填寫完畢，但沒有確認控制措施是否到位。
許可證持有者和工作人員在沒有區域操作員在場的情況下打破了密封，移除了泵的填料。
他們學到了什麼?
透過確認以下工廠識別字，來確認自己是否處於正確的工廠：
- 每個廠區入口處的標牌，例如K1 過程、K1公用設施等。
- 工廠建築和入口處的標牌，例如K1過程泵。
- 核對完整的設備標籤號（K1設備標籤號以 1500 開頭，K2以2500開頭）。
遵循工作管理標準，來打破隔離：
- 與區域操作員確認有待「第一次打破」的設備的位置。
- 在初步完成之前，核對工作安全分析和安全工作實踐的檢查清單控制是否到位。
- 區域操作員應該在「第一次打破」時在場。
問您自己或您的團隊

確認工作場所有哪些看起來相似的設備。如何檢查自己是否正在應該使用的設備上工作？
為防止類似事故發生在你或同事身上，現場採取了哪些控制措施？
你可以對自己所遵循的過程做哪些改進？
你是否在工廠遇到過同事沒有等待監督而是直接工作的情況？你當時是怎麼做的？