誤ったプラントのプロセス安全コンテインメント（containment）を破壊する

何が起こったのですか？

ある作業クルーが、K2プラント内の2つのポンプのパッキン（packing）を交換していました。
彼らは、K2の作業でエネルギーが遮断されていること、およびポンプにエネルギーが全くかかっていないことを確認しました。
彼らは、メンテナンス工場から工具を回収するためにK2プラントを離れました。
彼らは本来、K2プラントに戻ってポンプに関して作業を開始すべきところ、誤ってK1プラントへ行ってしまいました。
クルーは、K1プラントの「高温スタンバイ（hot standby）」状態の2つのポンプのコンテインメント（containment）を破壊してしまいました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

K1プラントとK2プラントのレイアウト、建物、および装置類は、とても類似したものでした。
許可証の所持者とエリアの運営者は、ポンプ上のコンテインメント（Containment）を破壊するための「初動」を明確にしていませんでした。
業務安全分析（JSA）と安全作業慣行（SWP）のチェックリストには、管理体制が置かれていることを確認することなく完了したものとして示されました。
許可証の所持者と作業クルーがコンテインメント（containment）を破壊し、エリアの運営者が立ち会わない状態でポンプパッキン（pump packing）を取り外しました。
彼らは何を学びましたか？
以下のプラントの識別子を確認して、自分が正しいプラントにいることを確認してください。
- 「K1プロセス」、「K1ユーティリティ」など、各プラント領域の入口にある標識。
- 「K1プロセスポンプ」など、プラントの建物とその入口にある標識。
- 装置のタグ番号全体を確認してください（K1装置のタグ番号は1500から始まり、K2装置のそれは2500から始まります）。
コンテインメント（containment）を破壊することに関する作業管理基準に従ってください。
- AOでの「初動」のための装置の位置を確認してください。
- イニシャルを示して完了したものとする前に、業務安全分析（JSA）と安全作業慣行（SWP）のチェックリストの管理体制が置かれていることを確認してください。
- 「初動」のためにAOが存在しているべきです。
自問自答するか、クルーに質問してください

あなたの作業現場で類似した外観の装置を特定してください。あなたが本来作業するべき装置について本当に自分が作業しているのか、どのようにして確認しますか？
こうしたことがあなた自身やあなたの同僚に生じるのを抑えるために、どのような管理体制が置かれていますか？
あなたが従うプロセスにあなたが加える改善策は、どのようなものですか？
本来は監督者が来るのを待つべきなのに、同僚がプラントについて作業を行ってしまっている状況を目撃したことはありますか？あなたは何をしましたか？