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O que aconteceu?
Uma equipe de trabalho estava trocando a embalagem de duas bombas na planta K2.
Eles confirmaram o isolamento de energia e energia zero nas bombas com operações K2.
Eles deixaram a fábrica K2 para recuperar ferramentas da oficina de manutenção.
Em vez de retornar à planta K2 para começar a trabalhar nas bombas, eles por engano foram para a planta K1.
A tripulação quebrou a contenção em duas bombas que estavam em "espera quente" no K1.
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Por que isso aconteceu?
Os layouts, edifícios e equipamentos das fábricas K1 e K2 eram muito semelhantes.
O titular da licença e o operador da área não esclareceram o "primeiro intervalo" para interromper a contenção nas bombas.
A análise de segurança no trabalho (JSA) e a lista de verificação de práticas de trabalho seguras (SWP) foram marcadas como completas, sem confirmar que os controles estavam em vigor.
O titular da licença e a equipe de trabalho romperam a contenção e removeram a embalagem da bomba sem a presença do operador da área.
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O que eles aprenderam?
Verifique se você está na planta correta, confirmando os seguintes identificadores de planta:
- Sinalização na entrada de cada área da fábrica, por ex. processo K1, utilitários K1 etc.
- Sinalização nos edifícios e entradas da fábrica, por ex. bomba de processo K1.
- Verifique o número completo da etiqueta do equipamento (os números da etiqueta do equipamento K1 começam com 1500 e K2 com 2500).
Siga os padrões de gerenciamento de trabalho para quebrar a contenção:
- Confirme a localização do equipamento para 'primeiro intervalo' com o AO.
- Verifique se os controles da lista de verificação JSA e SWP estão no lugar antes de inicializar como completo.
- O AO deve estar presente para o "primeiro intervalo".
-
Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Identifique equipamentos que sejam semelhantes em seu local de trabalho. Como você verifica se está trabalhando no equipamento que deveria trabalhar?
Quais controles existem para impedir que isso aconteça com você ou seus colegas?
Que melhorias você poderia fazer nos processos que segue?
Você já testemunhou seus colegas trabalhando na planta quando deveriam estar esperando por supervisão? O que você fez?
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Uma equipe de trabalho estava trocando a embalagem de duas bombas na planta K2.
Eles confirmaram o isolamento de energia e energia zero nas bombas com operações K2.
Eles deixaram a fábrica K2 para recuperar ferramentas da oficina de manutenção.
Em vez de retornar à planta K2 para começar a trabalhar nas bombas, eles por engano foram para a planta K1.
A tripulação quebrou a contenção em duas bombas que estavam em "espera quente" no K1.
Por que isso aconteceu?
Os layouts, edifícios e equipamentos das fábricas K1 e K2 eram muito semelhantes.
O titular da licença e o operador da área não esclareceram o "primeiro intervalo" para interromper a contenção nas bombas.
A análise de segurança no trabalho (JSA) e a lista de verificação de práticas de trabalho seguras (SWP) foram marcadas como completas, sem confirmar que os controles estavam em vigor.
O titular da licença e a equipe de trabalho romperam a contenção e removeram a embalagem da bomba sem a presença do operador da área.
O que eles aprenderam?
Verifique se você está na planta correta, confirmando os seguintes identificadores de planta:
- Sinalização na entrada de cada área da fábrica, por ex. processo K1, utilitários K1 etc.
- Sinalização nos edifícios e entradas da fábrica, por ex. bomba de processo K1.
- Verifique o número completo da etiqueta do equipamento (os números da etiqueta do equipamento K1 começam com 1500 e K2 com 2500).
Siga os padrões de gerenciamento de trabalho para quebrar a contenção:
- Confirme a localização do equipamento para 'primeiro intervalo' com o AO.
- Verifique se os controles da lista de verificação JSA e SWP estão no lugar antes de inicializar como completo.
- O AO deve estar presente para o "primeiro intervalo".
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Que melhorias você poderia fazer nos processos que segue?
Você já testemunhou seus colegas trabalhando na planta quando deveriam estar esperando por supervisão? O que você fez?
Uma equipe de trabalho estava trocando a embalagem de duas bombas na planta K2. Quando eles saíram para recuperar as ferramentas, eles voltaram para a planta K1 e quebraram a contenção em duas bombas em ‘espera quente’.