Verbreken van veiligheidsinsluiting op verkeerde installatie

Een werkploeg verwisselde de pakking van twee pompen in de K2-installatie.

Ze bevestigden afsluiting van energie en spanningsloosheid op de pompen van de K2-installatie.

Ze verlieten de K2-installatie om gereedschap op te halen in de onderhoudswerkplaats.

In plaats van terug te keren naar de K2-installatie om aan de pompen te werken, gingen ze per ongeluk naar de K1-installatie.

De ploeg verbrak de insluiting van twee pompen die op 'hot standby' stonden in K1.

De lay-out, gebouwen en apparatuur van K1 en K2-installaties leken erg op elkaar.

De vergunninghouder en gebiedsoperator gaven geen duidelijkheid over de 'first break', het verbreken van de insluiting op de pompen.

De veiligheidsanalyse van het werk (JSA) en de checklist voor veilige werkwijzen (SWP) waren afgevinkt zonder te bevestigen dat de beheersingsmaatregelen waren genomen.

De vergunninghouder en de werkploeg verbraken de insluiting en verwijderden de pomppakking zonder dat de gebiedsoperator aanwezig was.

Controleer of u in de juiste installatie bent door de volgende identificaties van de installatie te bevestigen:

• Borden bij de ingang van elk installatiegebied bijv. K1 proces, K1 nutsvoorzieningen enz.
• Borden bij de installatiegebouwen en -ingangen, bijv. K1 procespomp.
• Controleer het volledige tagnummer van de apparatuur (tagnummers van K1-apparatuur beginnen met 1500 en K2 met 2500).

Houd u aan de normen voor beheersingsmaatregelen voor het verbreken van insluitingen:

• Bevestig de locatie van de apparatuur voor de 'first break' met de gebiedsoperator (AO).
• Ga na of de beheersingsmaatregelen van de JSA- en SWP-checklist zijn genomen, voordat ze als uitgevoerd worden afgevinkt.
• De AO moet aanwezig zijn bij de 'first break'.

Ga na welke apparatuur op uw werkplek er ongeveer hetzelfde uitziet. Hoe controleert u of u aan de apparatuur werkt waar u aan hoort te werken?

Welke beheersingsmaatregelen zijn er genomen om te voorkomen dat dit bij u of uw collega's gebeurt?

Welke verbeteringen zijn er mogelijk in de processen die u volgt?

Heeft u ooit gezien dat uw collega's al aan een installatie werkten, terwijl ze eigenlijk op toezicht hadden moeten wachten? Wat heeft u gedaan?