在错误的工厂打破了过程安全密封

发生了什么？

事发时，工作人员正在K2工厂给两个泵更换填料。

他们通过 K2作业，确认了泵的能量隔离和初始能量。

然后，他们离开K2工厂，来到维修车间回收工具。

结果，他们没有回到 K2 工厂对泵展开作业，而是走错，到了K1工厂。

工作人员打破了K1工厂的两个处于“热备份”状态的泵的密封。

为什么会发生这种情况？

K1和K2的工厂布局、建筑和设备非常相似。

许可证持有人和区域操作员没有说明打破泵密封的 “第一次打破”。

工作安全分析（JSA）和安全工作实践（SWP）检查表都填写完毕，但没有确认控制措施是否到位。

许可证持有者和工作人员在没有区域操作员在场的情况下打破了密封，移除了泵的填料。

他们学到了什么？

通过确认以下工厂标识符，来确认自己是否处于正确的工厂：

每个厂区入口处的标牌，例如K1 过程、K1公用设施等。
工厂建筑和入口处的标牌，例如K1过程泵。
核对完整的设备标签号（K1设备标签号以 1500 开头，K2以2500开头）。

遵循工作管理标准，来打破隔离：

与区域操作员确认有待“第一次打破”的设备的位置。
在初步完成之前，核对工作安全分析和安全工作实践的检查清单控制是否到位。
区域操作员应该在“第一次打破”时在场。

问问自己或团队成员

确认工作场所有哪些看起来相似的设备。如何检查自己是否正在应该使用的设备上工作？

为防止类似事故发生在你或同事身上，现场采取了哪些控制措施？

你可以对自己所遵循的过程做哪些改进？

你是否在工厂遇到过同事没有等待监督而是直接工作的情况？你当时是怎么做的？

发生了什么？

事发时，工作人员正在K2工厂给两个泵更换填料。
他们通过 K2作业，确认了泵的能量隔离和初始能量。
然后，他们离开K2工厂，来到维修车间回收工具。
结果，他们没有回到 K2 工厂对泵展开作业，而是走错，到了K1工厂。
工作人员打破了K1工厂的两个处于“热备份”状态的泵的密封。
为什么会发生这种情况？

K1和K2的工厂布局、建筑和设备非常相似。
许可证持有人和区域操作员没有说明打破泵密封的 “第一次打破”。
工作安全分析（JSA）和安全工作实践（SWP）检查表都填写完毕，但没有确认控制措施是否到位。
许可证持有者和工作人员在没有区域操作员在场的情况下打破了密封，移除了泵的填料。
他们学到了什么？
通过确认以下工厂标识符，来确认自己是否处于正确的工厂：
- 每个厂区入口处的标牌，例如K1 过程、K1公用设施等。
- 工厂建筑和入口处的标牌，例如K1过程泵。
- 核对完整的设备标签号（K1设备标签号以 1500 开头，K2以2500开头）。
遵循工作管理标准，来打破隔离：
- 与区域操作员确认有待“第一次打破”的设备的位置。
- 在初步完成之前，核对工作安全分析和安全工作实践的检查清单控制是否到位。
- 区域操作员应该在“第一次打破”时在场。
问问自己或团队成员

确认工作场所有哪些看起来相似的设备。如何检查自己是否正在应该使用的设备上工作？
为防止类似事故发生在你或同事身上，现场采取了哪些控制措施？
你可以对自己所遵循的过程做哪些改进？
你是否在工厂遇到过同事没有等待监督而是直接工作的情况？你当时是怎么做的？