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Qu'est-ce qui s'est passé?
Une équipe remplaçait une garniture sur deux pompes sur la machine K2.
Ils ont confirmé l'isolement de l'énergie et l’énergie zéro sur les pompes de la machine K2.
Ils ont quitté la machine K2 pour récupérer des outils dans l'atelier de maintenance.
Au lieu de revenir à la machine K2 pour commencer à travailler sur les pompes, ils sont allés par erreur sur la machine K1.
L'équipe a brisé le confinement sur deux pompes de secours qui étaient destinées à un "redémarrage immédiat" sur la machine K1.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
La configuration des machines K1 et K2, les bâtiments et l'équipement étaient très semblables.
Le détenteur du permis et l’opérateur de la zone n'avaient pas bien compris les conséquences d’une "première rupture de confinement" sur les pompes.
Les contrôles concernant l'analyse de sécurité de la tâche (JSA) et les pratiques de sécurité du travail (SWP) n’avaient pas été marqués comme ayant été exécutés, sans confirmation que les contrôles étaient en place.
Le détenteur du permis et l'équipe de travail ont brisé le confinement et ont déposé la garniture de pompe sans que l’opérateur soit présent.
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Qu'ont-ils appris?
Vérifiez que vous êtes sur la machine correcte en confirmant les identificateurs suivants de la machine :
- La signalétique à l'entrée de chaque machine, par exemple procédure K1, utilitaires K1, etc.
- La signalétique sur les bâtiments de la machine et les entrées, par exemple pompe de procédé K1.
- Vérifier les numéros d'étiquettes sur tous les équipements (les numéros d’étiquettes commencent par 1500 sur K1 et par 2500 sur K2).
Suivre les normes de gestion des travaux pour briser le confinement :
- Confirmer l'emplacement de l'équipement pour la "première rupture du confinement" avec le AO.
- Vérifier que les contrôles figurant sur les listes JSA et SWP sont en place avant de déclarer l’installation comme terminée.
- Le AO doit être présent pour la "première rupture du confinement".
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Identifier les équipements qui sont semblables sur votre site. Comment vérifiez-vous que vous intervenez sur l'équipement sur lequel vous devez travailler ?
Quels sont les contrôles en place pour empêcher que ceci ne se produise pour vous ou vos collègues ?
Quelles améliorations pourriez-vous apporter aux processus que vous suivez ?
Avez-vous déjà vu des collègues travaillant sur une machine alors qu’ils devraient attendre la présence du contremaître ? Qu'avez-vous fait ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Une équipe remplaçait une garniture sur deux pompes sur la machine K2.
Ils ont confirmé l'isolement de l'énergie et l’énergie zéro sur les pompes de la machine K2.
Ils ont quitté la machine K2 pour récupérer des outils dans l'atelier de maintenance.
Au lieu de revenir à la machine K2 pour commencer à travailler sur les pompes, ils sont allés par erreur sur la machine K1.
L'équipe a brisé le confinement sur deux pompes de secours qui étaient destinées à un "redémarrage immédiat" sur la machine K1.
Pourquoi cela est-il arrivé?
La configuration des machines K1 et K2, les bâtiments et l'équipement étaient très semblables.
Le détenteur du permis et l’opérateur de la zone n'avaient pas bien compris les conséquences d’une "première rupture de confinement" sur les pompes.
Les contrôles concernant l'analyse de sécurité de la tâche (JSA) et les pratiques de sécurité du travail (SWP) n’avaient pas été marqués comme ayant été exécutés, sans confirmation que les contrôles étaient en place.
Le détenteur du permis et l'équipe de travail ont brisé le confinement et ont déposé la garniture de pompe sans que l’opérateur soit présent.
Qu'ont-ils appris?
Vérifiez que vous êtes sur la machine correcte en confirmant les identificateurs suivants de la machine :
- La signalétique à l'entrée de chaque machine, par exemple procédure K1, utilitaires K1, etc.
- La signalétique sur les bâtiments de la machine et les entrées, par exemple pompe de procédé K1.
- Vérifier les numéros d'étiquettes sur tous les équipements (les numéros d’étiquettes commencent par 1500 sur K1 et par 2500 sur K2).
Suivre les normes de gestion des travaux pour briser le confinement :
- Confirmer l'emplacement de l'équipement pour la "première rupture du confinement" avec le AO.
- Vérifier que les contrôles figurant sur les listes JSA et SWP sont en place avant de déclarer l’installation comme terminée.
- Le AO doit être présent pour la "première rupture du confinement".
Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Identifier les équipements qui sont semblables sur votre site. Comment vérifiez-vous que vous intervenez sur l'équipement sur lequel vous devez travailler ?
Quels sont les contrôles en place pour empêcher que ceci ne se produise pour vous ou vos collègues ?
Quelles améliorations pourriez-vous apporter aux processus que vous suivez ?
Avez-vous déjà vu des collègues travaillant sur une machine alors qu’ils devraient attendre la présence du contremaître ? Qu'avez-vous fait ?
Une équipe remplaçait une garniture sur deux pompes sur la machine K2. Lorsqu’ils sont allés récupérer les outils, ils sont retournés à la machine K1 et ont brisé le confinement sur deux pompes "de secours à démarrage instantané".
