Rotura de la contención de seguridad de procesos en la planta equivocada

¿Qué sucedió?

Un equipo de trabajo estaba cambiando la empaquetadura de dos bombas en la planta K2.
Durante las operaciones en K2, verificaron que las bombas contaban con aislamiento de energía y energía cero.
Se fueron de la planta K2 para ir por unas herramientas en el taller de mantenimiento.
En vez de volver a la planta K2 para iniciar los trabajos en las bombas, por error se fueron a la planta K1.
El equipo se puso a trabajar en la apertura de dos bombas que estaban en «reserva en caliente» en K1.
¿Por qué sucedió?

La disposición, los edificios y los equipos de las plantas K1 y K2 eran muy parecidos.
El titular del permiso y el operador del área no dejaron claro cómo debía ser el proceso de apertura («first break») de las bombas.
El análisis de trabajo seguro (JSA, por sus siglas en inglés) y la lista de verificación de las prácticas de trabajo seguro (SWP, por sus siglas en inglés) habían sido marcadas como «completadas», sin antes confirmar que los controles se habían realizado.
El titular del permiso y el equipo de trabajo comenzaron el trabajo de apertura, y retiraron la empaquetadura de la bomba sin estar presente el operador del área.
¿Qué han aprendido?
Comprueba que estás en la planta adecuada, verificando los elementos de identificación de la planta:
- Señales en la entrada de cada área de la planta, p. ej. Procesos K1, Servicios K1, etc.
- Señales en los edificios de la planta y en las entradas, p. ej. bomba de proceso K1.
- Verifica el número de identificación completo del equipo (los números de identificación K1 empiezan con 1500, y las de K2 con 2500).
Sigue las normas de gestión de trabajo de apertura de equipos:
- Verificar la ubicación de los equipos para llevar a cabo la primera apertura del equipo con el Autorizante.
- Verificar que haya controles de las listas de verificación de JSA y SWP antes de marcar como completa.
- El Autorizante debería estar presente durante la primera apertura del equipo.
Pregúntate a ti mismo o a tu equipo

Identificar equipos que guarden parecido entre ellos en el lugar de trabajo. ¿Cómo puedes comprobar que estás trabajando sobre los equipos correctos en tu lugar de trabajo?
¿Qué controles existen para que esto no les ocurra a tus compañeros o a ti?
¿Qué mejoras podrías implementar en los procesos que sigues?
¿Alguna vez has visto a tus compañeros trabajar en una planta cuando deberían esperar a un supervisor? ¿Qué hiciste?

Fecha de publicación 21/03/23 330 Visitas

Un equipo de trabajo estaba cambiando la empaquetadura de dos bombas en la planta K2. Cuando fueron a recoger las herramientas, volvieron a la planta K1 y se pusieron a trabajar en la apertura de dos bombas en «reserva en caliente».