二氧化碳分析儀校準錯誤，導致高濃度的二氧化碳進入潛水夫呼吸的空氣

發生了什麼?

兩名潛水夫正在海床上工作，由一名潛水鐘工作人員提供支援。
潛水夫感覺自己呼吸困難、體力不支。起初，他們將之報告給了潛水鐘工作人員，但後者沒有通知潛水主管（DS）。
當他直接向主管報告時，他檢查了回收系統，似乎工作正常。
不久之後，二氧化碳分析儀響起警報，提示潛水夫返回。
潛水主管觀察到分析儀讀數不正確。潛水夫還報告稱，他們感到煩躁、呼吸困難和頭痛。
潛水夫被要求沖洗頭盔，進行開式回路呼吸，然後返回到潛水鐘平臺，換上二級呼吸混合氣。
更換分析儀後，二氧化碳讀數仍不符合正常操作條件。潛水夫回收系統中的二氧化碳吸收劑也發生了變化。
潛水作業中止，潛水夫回到了潛水鐘。
為什麼發生?

二氧化碳吸收劑已飽和，這意味著大量二氧化碳進入了回收回路，並進入了潛水夫呼吸的氣體。
操作流程沒有詳盡地說明如何校準和設定二氧化碳分析儀警報。它們沒有得到正確的校準，因此沒有在達到預期的水準時響起。
二氧化碳分析儀上的故障代碼是未知的——沒有認識到它的重要性。
認為潛水夫最初的症狀並不嚴重，無需引起警覺。
他們學到了什麼?

審查潛水操作手冊，確保反映製造商當前的建議——製造商所做的更改應傳達給所有工人。
確保對高二氧化碳情況進行審查，並詳盡地說明適當的行動。
潛水系統操作流程應該是全面的，並且應該包括如何校準和設定分析儀以及如何設定警報的資訊。
確保充分了解單點故障的系統——建立有效的風險控制措施並減少障礙。
所有擔任安全關鍵角色的工人都應接受全面的培訓並能夠勝任其職。
問您自己或您的團隊
潛水夫向潛水鐘工作人員報告了他們的症狀，但一開始後者不認為這很嚴重。
- 在這種情況下，你會怎麼做？
- 你對挑戰權威有什麼感覺？
你如何知道該怎樣正確校準你所使用的所有設備？
如果你的設備出現未知的故障代碼，該怎麼辦？
你是否完全掌握了所有潛水流程？如果沒有，該怎麼辦？
我們採取了哪些安全措施來防止這些事故在我們的現場發生？我們還能做些什麼？