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Qu'est-ce qui s'est passé?
Deux plongeurs travaillaient sur le fond marin. Ils étaient assistés par un responsable dans une cloche de plongée.
Les plongeurs avaient des difficultés pour respirer et effectuaient des tâches physiques. Au départ, cette décision avait été communiquée au responsable dans la cloche de plongée, mais celui-ci n'en avait pas informé le chef de plongée (DS).
Lorsqu’il l'a signalé directement au chef de plongée, il a vérifié le système de récupération qui semblait fonctionner correctement.
Peu de temps après, une alarme a retenti sur l'analyseur de CO₂ pour demander le retour en surface des plongeurs.
Le chef de plongée DS a observé que les indications de l'analyseur étaient incorrectes. Les plongeurs ont aussi signalé qu'ils ressentaient une agitation, des difficultés respiratoires et des maux de tête.
On a demandé aux plongeurs de rincer leurs casques, d’aller sur un circuit ouvert et de revenir à la cloche pour passer sur un autre mélange respiratoire secondaire.
Après avoir remplacé l'analyseur, les teneurs en CO₂ indiquées n'étaient pas encore dans l’intervalle opératoire normal. L’absorbant de CO₂ a aussi été remplacé dans le système de récupération des plongeurs.
La plongée a été interrompue et les plongeurs ont été récupérés dans la cloche.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
L'absorbant de CO₂ était saturé, donc des concentrations élevées de CO₂ pénétraient dans la boucle de récupération et dans le gaz respiratoire des plongeurs.
Les procédures opératoires ne contenaient pas suffisamment de détails sur la manière d'étalonner et de régler les alarmes sur les analyseurs de CO₂. Ils n'avaient pas été étalonnés correctement et donc ne se déclenchaient pas pour les niveaux de concentration prévus.
Le code de défaut sur l'analyseur de CO₂ était un code de défaut inconnu - son importante n’était pas reconnue.
Les premiers symptômes vécus par les plongeurs n'avaient pas été considérés comme assez importants pour déclencher l'alarme.
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Qu'ont-ils appris?
Examiner les manuels d'utilisation de plongée pour s’assurer qu’ils reflètent les recommandations actuelles du fabricant - les modifications apportées par les fabricants doivent être diffusées auprès de tous les ouvriers.
S'assurer que les scénarios de concentration élevée de CO₂ sont examinés et que des mesures appropriées sont prises en donnant tous les détails.
Les procédures opératoires du système de plongée devraient être complètes et devraient inclure des informations sur la manière d'étalonner et de configurer les analyseurs, et sur la manière de configurer les alarmes.
Vérifier que l’on a parfaitement compris les systèmes qui ont des défaillances en un seul point - établir des contrôles efficaces de risques et des mesures d'atténuation.
Tous les ouvriers assurant des rôles critiques pour la sécurité devraient suivre une formation complète et être compétents pour effectuer les opérations.
-
Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Les plongeurs ont signalé leurs symptômes au responsable dans la cloche, mais ceux-ci n'ont pas été d'abord considérés comme importants.
- Que feriez-vous dans cette situation ?
- Comment réagiriez-vous en cas de contestation des décisions de la direction ?
Comment savez-vous étalonner correctement tous les équipements que vous utilisez ?
Que feriez-vous si un code de défaut inconnu apparaissait sur votre équipement ?
Connaissez-vous parfaitement toutes vos procédures de plongée ? Que devez-vous faire si ce n'est pas le cas ?
Quelles mesures de sécurité avons-nous mises en place pour éviter que quelque chose de semblable se produise sur notre site ? Que pouvons-nous faire de plus ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Deux plongeurs travaillaient sur le fond marin. Ils étaient assistés par un responsable dans une cloche de plongée.
Les plongeurs avaient des difficultés pour respirer et effectuaient des tâches physiques. Au départ, cette décision avait été communiquée au responsable dans la cloche de plongée, mais celui-ci n'en avait pas informé le chef de plongée (DS).
Lorsqu’il l'a signalé directement au chef de plongée, il a vérifié le système de récupération qui semblait fonctionner correctement.
Peu de temps après, une alarme a retenti sur l'analyseur de CO₂ pour demander le retour en surface des plongeurs.
Le chef de plongée DS a observé que les indications de l'analyseur étaient incorrectes. Les plongeurs ont aussi signalé qu'ils ressentaient une agitation, des difficultés respiratoires et des maux de tête.
On a demandé aux plongeurs de rincer leurs casques, d’aller sur un circuit ouvert et de revenir à la cloche pour passer sur un autre mélange respiratoire secondaire.
Après avoir remplacé l'analyseur, les teneurs en CO₂ indiquées n'étaient pas encore dans l’intervalle opératoire normal. L’absorbant de CO₂ a aussi été remplacé dans le système de récupération des plongeurs.
La plongée a été interrompue et les plongeurs ont été récupérés dans la cloche.
Pourquoi cela est-il arrivé?
L'absorbant de CO₂ était saturé, donc des concentrations élevées de CO₂ pénétraient dans la boucle de récupération et dans le gaz respiratoire des plongeurs.
Les procédures opératoires ne contenaient pas suffisamment de détails sur la manière d'étalonner et de régler les alarmes sur les analyseurs de CO₂. Ils n'avaient pas été étalonnés correctement et donc ne se déclenchaient pas pour les niveaux de concentration prévus.
Le code de défaut sur l'analyseur de CO₂ était un code de défaut inconnu - son importante n’était pas reconnue.
Les premiers symptômes vécus par les plongeurs n'avaient pas été considérés comme assez importants pour déclencher l'alarme.
Qu'ont-ils appris?
Examiner les manuels d'utilisation de plongée pour s’assurer qu’ils reflètent les recommandations actuelles du fabricant - les modifications apportées par les fabricants doivent être diffusées auprès de tous les ouvriers.
S'assurer que les scénarios de concentration élevée de CO₂ sont examinés et que des mesures appropriées sont prises en donnant tous les détails.
Les procédures opératoires du système de plongée devraient être complètes et devraient inclure des informations sur la manière d'étalonner et de configurer les analyseurs, et sur la manière de configurer les alarmes.
Vérifier que l’on a parfaitement compris les systèmes qui ont des défaillances en un seul point - établir des contrôles efficaces de risques et des mesures d'atténuation.
Tous les ouvriers assurant des rôles critiques pour la sécurité devraient suivre une formation complète et être compétents pour effectuer les opérations.
Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Les plongeurs ont signalé leurs symptômes au responsable dans la cloche, mais ceux-ci n'ont pas été d'abord considérés comme importants.
- Que feriez-vous dans cette situation ?
- Comment réagiriez-vous en cas de contestation des décisions de la direction ?
Comment savez-vous étalonner correctement tous les équipements que vous utilisez ?
Que feriez-vous si un code de défaut inconnu apparaissait sur votre équipement ?
Connaissez-vous parfaitement toutes vos procédures de plongée ? Que devez-vous faire si ce n'est pas le cas ?
Quelles mesures de sécurité avons-nous mises en place pour éviter que quelque chose de semblable se produise sur notre site ? Que pouvons-nous faire de plus ?
Deux plongeurs travaillaient sur le fond marin. Lorsqu’ils ont signalé qu’ils souffraient de difficultés respiratoires, d’agitation et de maux de tête, on a découvert que l’air qu’ils respiraient contenait des concentrations élevées de CO₂.
