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Was ist passiert?
Zwei Taucher führten Arbeiten am Meeresboden durch. Sie wurden von einem Reservetaucher bzw. Taucherhelfer in einer Taucherglocke unterstützt.
Die Taucher hatten Atembeschwerden und Probleme bei der Ausführung der körperlicher Arbeiten. Dies wurde zunächst dem Taucherhelfer mitgeteilt, der diese Auskunft jedoch nicht an den Tauchleiter weitergab.
Als dies dem Tauchleiter direkt gemeldet wurde, überprüfte er das Regenerationsgerät, das anscheinend korrekt funktionierte.
Kurz darauf ertönte am CO₂-Analysator ein Alarm im Zusammenhang mit der Atemgasregeneration.
Der Tauchleiter stellte fest, dass die Messwerte des Analysators falsch waren. Die Taucher meldeten, dass sie innere Unruhe, Atemnot und Kopfschmerzen verspürten.
Die Taucher wurden aufgefordert, ihre Tauchhelme zu spülen, in einen offenen Kreislauf zu wechseln und zur Taucherglocke zurückzukehren, um auf ein sekundäres Atemgasgemisch überzugehen.
Nach dem Austausch des Analysators entsprach der CO₂-Messwert immer noch nicht den normalen Betriebsbedingungen. Das CO₂-Absorptionsmittel im Regenerationssystem der Taucher wurde ebenfalls ausgewechselt.
Der Tauchgang wurde abgebrochen und die Taucher zurück in die Taucherglocke geholt.
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Warum ist das passiert?
Das CO₂-Absorptionsmittel war gesättigt, sodass hohe CO₂-Konzentrationen in den Regenerationskreislauf und in das Atemgas der Taucher gelangten.
Die Betriebsanweisungen enthielten keine ausreichenden Angaben zur Kalibrierung und Einstellung der Alarme für die CO₂-Analysatoren. Sie waren folglich nicht richtig kalibriert und lösten daher bei den entsprechenden Werten keinen Alarm aus.
Der Fehlercode am CO₂-Analysator war ein unbekannter Fehlercode, dessen Bedeutung nicht bekannt war.
Die anfänglichen Symptome der Taucher wurden nicht als signifikant genug angesehen, um ein Grund zur Beunruhigung zu sein.
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Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Überprüfen Sie die Tauchbetriebshandbücher, um sicherzustellen, dass die aktuellen Empfehlungen des Herstellers berücksichtigt wurden – durch Hersteller vorgenommene Änderungen sollten dem gesamten Personal mitgeteilt werden.
Stellen Sie sicher, dass alle potenziellen Risiken im Zusammenhang mit einem hohem CO₂-Gehalt überprüft werden und entsprechende Maßnahmen ausführlich beschrieben sind.
Die Betriebsanweisungen für das Tauchsystem sollten umfassend sein und Informationen zur Kalibrierung und Einrichtung von Analysatoren und zum Einstellen von Alarmen enthalten.
Stellen Sie sicher, dass Sie Systeme mit Schwachpunkten, welche im Fehlerfall die Betriebsfähigkeit des Systems beeinträchtigen (Single Point of Failure) komplett verstehen – sorgen Sie für eine effektive Risikokontrolle und entsprechende Schutzmaßnahmen.
Alle Arbeitskräfte, die sicherheitskritische Rollen ausüben, sollten über die notwendige Ausbildung und Kompetenz verfügen.
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Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Die Taucher meldeten dem Tauchhelfer ihre Symptome, die jedoch zunächst nicht als signifikant angesehen wurden.
- Was würden Sie in dieser Situation tun?
- Würden Sie Anweisungen hinterfragen?
Woher wissen Sie, wie Sie die von Ihnen verwendeten Geräte richtig kalibrieren?
Was würden Sie tun, wenn Ihr Gerät einen unbekannten Fehlercode anzeigt?
Sind Sie mit allen aktuellen Tauchverfahren vertraut? Was sollten Sie tun, wenn dies nicht der Fall ist?
Welche Sicherheitsvorkehrungen haben wir getroffen, um zu verhindern, dass so etwas an unserem Standort passiert? Was können wir sonst noch tun?
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Zwei Taucher führten Arbeiten am Meeresboden durch. Sie wurden von einem Reservetaucher bzw. Taucherhelfer in einer Taucherglocke unterstützt.
Die Taucher hatten Atembeschwerden und Probleme bei der Ausführung der körperlicher Arbeiten. Dies wurde zunächst dem Taucherhelfer mitgeteilt, der diese Auskunft jedoch nicht an den Tauchleiter weitergab.
Als dies dem Tauchleiter direkt gemeldet wurde, überprüfte er das Regenerationsgerät, das anscheinend korrekt funktionierte.
Kurz darauf ertönte am CO₂-Analysator ein Alarm im Zusammenhang mit der Atemgasregeneration.
Der Tauchleiter stellte fest, dass die Messwerte des Analysators falsch waren. Die Taucher meldeten, dass sie innere Unruhe, Atemnot und Kopfschmerzen verspürten.
Die Taucher wurden aufgefordert, ihre Tauchhelme zu spülen, in einen offenen Kreislauf zu wechseln und zur Taucherglocke zurückzukehren, um auf ein sekundäres Atemgasgemisch überzugehen.
Nach dem Austausch des Analysators entsprach der CO₂-Messwert immer noch nicht den normalen Betriebsbedingungen. Das CO₂-Absorptionsmittel im Regenerationssystem der Taucher wurde ebenfalls ausgewechselt.
Der Tauchgang wurde abgebrochen und die Taucher zurück in die Taucherglocke geholt.
Warum ist das passiert?
Das CO₂-Absorptionsmittel war gesättigt, sodass hohe CO₂-Konzentrationen in den Regenerationskreislauf und in das Atemgas der Taucher gelangten.
Die Betriebsanweisungen enthielten keine ausreichenden Angaben zur Kalibrierung und Einstellung der Alarme für die CO₂-Analysatoren. Sie waren folglich nicht richtig kalibriert und lösten daher bei den entsprechenden Werten keinen Alarm aus.
Der Fehlercode am CO₂-Analysator war ein unbekannter Fehlercode, dessen Bedeutung nicht bekannt war.
Die anfänglichen Symptome der Taucher wurden nicht als signifikant genug angesehen, um ein Grund zur Beunruhigung zu sein.
Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Überprüfen Sie die Tauchbetriebshandbücher, um sicherzustellen, dass die aktuellen Empfehlungen des Herstellers berücksichtigt wurden – durch Hersteller vorgenommene Änderungen sollten dem gesamten Personal mitgeteilt werden.
Stellen Sie sicher, dass alle potenziellen Risiken im Zusammenhang mit einem hohem CO₂-Gehalt überprüft werden und entsprechende Maßnahmen ausführlich beschrieben sind.
Die Betriebsanweisungen für das Tauchsystem sollten umfassend sein und Informationen zur Kalibrierung und Einrichtung von Analysatoren und zum Einstellen von Alarmen enthalten.
Stellen Sie sicher, dass Sie Systeme mit Schwachpunkten, welche im Fehlerfall die Betriebsfähigkeit des Systems beeinträchtigen (Single Point of Failure) komplett verstehen – sorgen Sie für eine effektive Risikokontrolle und entsprechende Schutzmaßnahmen.
Alle Arbeitskräfte, die sicherheitskritische Rollen ausüben, sollten über die notwendige Ausbildung und Kompetenz verfügen.
Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Die Taucher meldeten dem Tauchhelfer ihre Symptome, die jedoch zunächst nicht als signifikant angesehen wurden.
- Was würden Sie in dieser Situation tun?
- Würden Sie Anweisungen hinterfragen?
Woher wissen Sie, wie Sie die von Ihnen verwendeten Geräte richtig kalibrieren?
Was würden Sie tun, wenn Ihr Gerät einen unbekannten Fehlercode anzeigt?
Sind Sie mit allen aktuellen Tauchverfahren vertraut? Was sollten Sie tun, wenn dies nicht der Fall ist?
Welche Sicherheitsvorkehrungen haben wir getroffen, um zu verhindern, dass so etwas an unserem Standort passiert? Was können wir sonst noch tun?
Zwei Taucher führten Arbeiten am Meeresboden durch. Als sie meldeten, dass sie an Atemnot, Unruhe und Kopfschmerzen leiden, stellte man fest, dass ihre Atemluft einen hohen CO₂-Gehalt enthielt.
