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O que aconteceu?
Dois mergulhadores estavam trabalhando no fundo do mar. Eles foram apoiados por um carregador em um sino de mergulho.
Os mergulhadores tiveram dificuldades com a respiração e tarefas físicas. Inicialmente, isso foi comunicado ao carregador, mas ele não informou ao supervisor de mergulho (SD).
Quando reportado diretamente ao supervisor, ele verificou o sistema de recuperação que parecia estar funcionando corretamente.
Pouco depois, um alarme soou no analisador de CO₂ para o retorno de recuperação dos mergulhadores.
O DS observou que as leituras do analisador estavam incorretas. Os mergulhadores também relataram que estavam sentindo agitação, dificuldades respiratórias e dores de cabeça.
Os mergulhadores foram solicitados a lavar seus capacetes, entrar em circuito aberto e retornar ao estágio de sino para mudar para uma mistura respiratória secundária.
Depois que o analisador foi trocado, a leitura de CO₂ ainda não estava de acordo com as condições normais de operação. O absorvente de CO₂ também foi alterado no sistema de recuperação de mergulhadores.
O mergulho foi abortado e os mergulhadores se recuperaram ao toque do sino.
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Por que isso aconteceu?
O absorvente de CO₂ tinha saturado, então altos níveis de CO₂ entraram no circuito de recuperação e no gás respiratório dos mergulhadores.
Os procedimentos operacionais não continham detalhes suficientes sobre como calibrar e definir os alarmes para os analisadores de CO₂. Eles não foram calibrados corretamente, portanto, não atingiram os níveis esperados.
O código de falha no analisador de CO₂ era um código de falha desconhecido - seu significado não foi reconhecido.
Os sintomas iniciais experimentados pelos mergulhadores não foram considerados significativos o suficiente para causar alarme.
-
O que eles aprenderam?
Revise os manuais de operação de mergulho para garantir o reflexo das recomendações atuais do fabricante - as alterações feitas pelos fabricantes devem ser divulgadas a todos os trabalhadores.
Certifique-se de que os cenários de alto CO₂ sejam analisados e que as ações apropriadas sejam totalmente detalhadas.
Os procedimentos operacionais do sistema de mergulho devem ser abrangentes e devem incluir informações sobre como calibrar e configurar os analisadores e como definir alarmes.
Certifique-se de compreender totalmente os sistemas que apresentam falhas de ponto único - estabeleça um controle de risco eficaz e barreiras atenuantes.
Todos os trabalhadores que desempenham funções críticas de segurança devem ser totalmente treinados e competentes para fazê-lo.
-
Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Os mergulhadores relataram seus sintomas ao carregador, mas não foram considerados significativos no início.
- O que você faria nesta situação?
- Como você se sentiria em relação a desafiar a autoridade?
Como calibrar corretamente todos os equipamentos que utiliza?
O que você faria se um código de falha desconhecido aparecesse em seu equipamento?
Você está totalmente atualizado com todos os seus procedimentos de mergulho? O que você deve fazer caso contrário?
Que medidas de segurança temos em vigor para evitar que algo assim aconteça em nosso local? O que mais podemos fazer?
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Dois mergulhadores estavam trabalhando no fundo do mar. Eles foram apoiados por um carregador em um sino de mergulho.
Os mergulhadores tiveram dificuldades com a respiração e tarefas físicas. Inicialmente, isso foi comunicado ao carregador, mas ele não informou ao supervisor de mergulho (SD).
Quando reportado diretamente ao supervisor, ele verificou o sistema de recuperação que parecia estar funcionando corretamente.
Pouco depois, um alarme soou no analisador de CO₂ para o retorno de recuperação dos mergulhadores.
O DS observou que as leituras do analisador estavam incorretas. Os mergulhadores também relataram que estavam sentindo agitação, dificuldades respiratórias e dores de cabeça.
Os mergulhadores foram solicitados a lavar seus capacetes, entrar em circuito aberto e retornar ao estágio de sino para mudar para uma mistura respiratória secundária.
Depois que o analisador foi trocado, a leitura de CO₂ ainda não estava de acordo com as condições normais de operação. O absorvente de CO₂ também foi alterado no sistema de recuperação de mergulhadores.
O mergulho foi abortado e os mergulhadores se recuperaram ao toque do sino.
Por que isso aconteceu?
O absorvente de CO₂ tinha saturado, então altos níveis de CO₂ entraram no circuito de recuperação e no gás respiratório dos mergulhadores.
Os procedimentos operacionais não continham detalhes suficientes sobre como calibrar e definir os alarmes para os analisadores de CO₂. Eles não foram calibrados corretamente, portanto, não atingiram os níveis esperados.
O código de falha no analisador de CO₂ era um código de falha desconhecido - seu significado não foi reconhecido.
Os sintomas iniciais experimentados pelos mergulhadores não foram considerados significativos o suficiente para causar alarme.
O que eles aprenderam?
Revise os manuais de operação de mergulho para garantir o reflexo das recomendações atuais do fabricante - as alterações feitas pelos fabricantes devem ser divulgadas a todos os trabalhadores.
Certifique-se de que os cenários de alto CO₂ sejam analisados e que as ações apropriadas sejam totalmente detalhadas.
Os procedimentos operacionais do sistema de mergulho devem ser abrangentes e devem incluir informações sobre como calibrar e configurar os analisadores e como definir alarmes.
Certifique-se de compreender totalmente os sistemas que apresentam falhas de ponto único - estabeleça um controle de risco eficaz e barreiras atenuantes.
Todos os trabalhadores que desempenham funções críticas de segurança devem ser totalmente treinados e competentes para fazê-lo.
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Os mergulhadores relataram seus sintomas ao carregador, mas não foram considerados significativos no início.
- O que você faria nesta situação?
- Como você se sentiria em relação a desafiar a autoridade?
Como calibrar corretamente todos os equipamentos que utiliza?
O que você faria se um código de falha desconhecido aparecesse em seu equipamento?
Você está totalmente atualizado com todos os seus procedimentos de mergulho? O que você deve fazer caso contrário?
Que medidas de segurança temos em vigor para evitar que algo assim aconteça em nosso local? O que mais podemos fazer?
Dois mergulhadores estavam trabalhando no fundo do mar. Quando relataram sentir dificuldades respiratórias, agitação e dores de cabeça, foi descoberto que o ar que respiravam continha altos níveis de CO₂.