O analisador de CO₂ calibrado incorretamente permitiu que altos níveis de CO2 entrassem no ar respirável dos mergulhadores

Dois mergulhadores estavam trabalhando no fundo do mar. Eles foram apoiados por um carregador em um sino de mergulho.

Os mergulhadores tiveram dificuldades com a respiração e tarefas físicas. Inicialmente, isso foi comunicado ao carregador, mas ele não informou ao supervisor de mergulho (SD).

Quando reportado diretamente ao supervisor, ele verificou o sistema de recuperação que parecia estar funcionando corretamente.

Pouco depois, um alarme soou no analisador de CO₂ para o retorno de recuperação dos mergulhadores.

O DS observou que as leituras do analisador estavam incorretas. Os mergulhadores também relataram que estavam sentindo agitação, dificuldades respiratórias e dores de cabeça.

Os mergulhadores foram solicitados a lavar seus capacetes, entrar em circuito aberto e retornar ao estágio de sino para mudar para uma mistura respiratória secundária.

Depois que o analisador foi trocado, a leitura de CO₂ ainda não estava de acordo com as condições normais de operação. O absorvente de CO₂ também foi alterado no sistema de recuperação de mergulhadores.

O mergulho foi abortado e os mergulhadores se recuperaram ao toque do sino.

O absorvente de CO₂ tinha saturado, então altos níveis de CO₂ entraram no circuito de recuperação e no gás respiratório dos mergulhadores.

Os procedimentos operacionais não continham detalhes suficientes sobre como calibrar e definir os alarmes para os analisadores de CO₂. Eles não foram calibrados corretamente, portanto, não atingiram os níveis esperados.

O código de falha no analisador de CO₂ era um código de falha desconhecido - seu significado não foi reconhecido.

Os sintomas iniciais experimentados pelos mergulhadores não foram considerados significativos o suficiente para causar alarme.

Revise os manuais de operação de mergulho para garantir o reflexo das recomendações atuais do fabricante - as alterações feitas pelos fabricantes devem ser divulgadas a todos os trabalhadores.

Certifique-se de que os cenários de alto CO₂ sejam analisados ​​e que as ações apropriadas sejam totalmente detalhadas.

Os procedimentos operacionais do sistema de mergulho devem ser abrangentes e devem incluir informações sobre como calibrar e configurar os analisadores e como definir alarmes.

Certifique-se de compreender totalmente os sistemas que apresentam falhas de ponto único - estabeleça um controle de risco eficaz e barreiras atenuantes.

Todos os trabalhadores que desempenham funções críticas de segurança devem ser totalmente treinados e competentes para fazê-lo.

Os mergulhadores relataram seus sintomas ao carregador, mas não foram considerados significativos no início.

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