二酸化炭素CO₂アナライザーを正しく校正していなかったために、高濃度の二酸化炭素（CO2）がダイバーのためのエアーに入り込んだ

何が起こったのですか？

2人のダイバーが、海底で作業していました。彼らは、ダイビングベル（diving bell）のベルマン（bellman）によって支援されました。

ダイバーたちは、呼吸がしにくく、そして作業がしにくくなっていました。当初、このことはベルマンに伝えられましたが、ベルマン（bellman）はこのことをダイビング監督者（DS）に伝えていませんでした。

監督者に直接報告が行き、監督者は回収システムを点検しました。しかし、このシステムは正常に作動しているようでした。

その直後、ダイバーを回収して戻すよう二酸化炭素（CO₂）アナライザーのアラームが鳴動しました。

DSは、アナライザーの読取値が誤っていることに気づきました。ダイバーはまた、動揺、呼吸困難、および頭痛を覚えたと報告しました。

ダイバーは自身のヘルメットを洗い、オープン回路に上がり、ベルステージに戻って、二次的な呼吸ミックスに変えるように求められました。

アナライザーが交換された後、二酸化炭素の（CO₂）の読取値はまだ正常な作動条件に合致していませんでした。ダイバー回収システムでは、二酸化炭素（CO₂）吸収材も変更されていました。

ダイビングは中止となり、ダイバーたちはベルへと回収されました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

二酸化炭素（CO₂）吸収材が飽和状態となり、高濃度の二酸化炭素（CO₂）が回収ループとダイバーの呼吸ガスに入り込みました。

操作手順書には、二酸化炭素（CO₂）アナライザー向けアラームの校正と設定方法に関して詳細な情報が十分に記載されていませんでした。それらは正しく校正されていなかったため、予期されるレベルで作動しませんでした。

二酸化炭素（CO₂）アナライザーの障害コードは、不明の障害コードでした。すなわち、その意味が認識されませんでした。

ダイバーが体験した初期の症状は、アラームを生じさせるほど十分に有意なものであるとは見なされませんでした。

彼らは何を学びましたか？

ダイビングに関するマニュアルを見直して、製造元の現在の推奨事項を反映させてください。製造元が変更を加えた場合は、その内容がすべての作業者に周知されるものとします。

高濃度の二酸化炭素（CO₂）のシナリオが見直され、適切な措置について詳細に説明されていることを確認してください。

ダイビングシステムの操作手順書は包括的な内容で、アナライザーの校正方法と設定方法、およびアラームの設定方法が含まれているものとします。

単一障害点を持つシステムについて、必ず完全に理解するようにしてください。効果的なリスク管理体制と緩和バリアを築いてください。

安全上重要な役割を果たすすべての作業者は、完璧にトレーニングを受け、これを行うための能力を持っているものとします。

自問自答するか、クルーに質問してください

ダイバーたちは、自分たちの症状をベルマン（bellman）に報告しましたが、当初、有意なものであるとは見なされませんでした。

この状況で、あなたならどうしましたか？
権限に異議を唱えることについて、どのように感じますか？

自分が使用しているすべての設備を正しく校正する方法について、どのようにして知ることができますか？

使用している設備に不明の障害コードが表示されたら、あなたはどうしますか？

あなたは、ダイビングに関するすべての最新の手順に精通していますか？備わっていない場合は、何を行うべきですか？

私たちの現場でこのようなことが発生するのを防ぐために、どのような安全対策を備えていますか？他にどのようなことができますか？

何が起こったのですか？

2人のダイバーが、海底で作業していました。彼らは、ダイビングベル（diving bell）のベルマン（bellman）によって支援されました。
ダイバーたちは、呼吸がしにくく、そして作業がしにくくなっていました。当初、このことはベルマンに伝えられましたが、ベルマン（bellman）はこのことをダイビング監督者（DS）に伝えていませんでした。
監督者に直接報告が行き、監督者は回収システムを点検しました。しかし、このシステムは正常に作動しているようでした。
その直後、ダイバーを回収して戻すよう二酸化炭素（CO₂）アナライザーのアラームが鳴動しました。
DSは、アナライザーの読取値が誤っていることに気づきました。ダイバーはまた、動揺、呼吸困難、および頭痛を覚えたと報告しました。
ダイバーは自身のヘルメットを洗い、オープン回路に上がり、ベルステージに戻って、二次的な呼吸ミックスに変えるように求められました。
アナライザーが交換された後、二酸化炭素の（CO₂）の読取値はまだ正常な作動条件に合致していませんでした。ダイバー回収システムでは、二酸化炭素（CO₂）吸収材も変更されていました。
ダイビングは中止となり、ダイバーたちはベルへと回収されました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

二酸化炭素（CO₂）吸収材が飽和状態となり、高濃度の二酸化炭素（CO₂）が回収ループとダイバーの呼吸ガスに入り込みました。
操作手順書には、二酸化炭素（CO₂）アナライザー向けアラームの校正と設定方法に関して詳細な情報が十分に記載されていませんでした。それらは正しく校正されていなかったため、予期されるレベルで作動しませんでした。
二酸化炭素（CO₂）アナライザーの障害コードは、不明の障害コードでした。すなわち、その意味が認識されませんでした。
ダイバーが体験した初期の症状は、アラームを生じさせるほど十分に有意なものであるとは見なされませんでした。
彼らは何を学びましたか？

ダイビングに関するマニュアルを見直して、製造元の現在の推奨事項を反映させてください。製造元が変更を加えた場合は、その内容がすべての作業者に周知されるものとします。
高濃度の二酸化炭素（CO₂）のシナリオが見直され、適切な措置について詳細に説明されていることを確認してください。
ダイビングシステムの操作手順書は包括的な内容で、アナライザーの校正方法と設定方法、およびアラームの設定方法が含まれているものとします。
単一障害点を持つシステムについて、必ず完全に理解するようにしてください。効果的なリスク管理体制と緩和バリアを築いてください。
安全上重要な役割を果たすすべての作業者は、完璧にトレーニングを受け、これを行うための能力を持っているものとします。
自問自答するか、クルーに質問してください
ダイバーたちは、自分たちの症状をベルマン（bellman）に報告しましたが、当初、有意なものであるとは見なされませんでした。
- この状況で、あなたならどうしましたか？
- 権限に異議を唱えることについて、どのように感じますか？
自分が使用しているすべての設備を正しく校正する方法について、どのようにして知ることができますか？
使用している設備に不明の障害コードが表示されたら、あなたはどうしますか？
あなたは、ダイビングに関するすべての最新の手順に精通していますか？備わっていない場合は、何を行うべきですか？
私たちの現場でこのようなことが発生するのを防ぐために、どのような安全対策を備えていますか？他にどのようなことができますか？