561 Door verkeerd gekalibreerde CO₂-analysator kon hoog CO2-gehalte in ademlucht van duikers terechtkomen

Wat gebeurde er?

Twee duikers werkten op de zeebodem. Ze werden ondersteund door een bellman in een duikerklok.
De duikers hadden moeite met ademhalen en lichamelijke taken. Aanvankelijk werd dit medegedeeld aan de bellman, maar hij bracht de duikleider (dive supervisor – DS) niet op de hoogte.
Toen het rechtstreeks aan de leidinggevende gemeld werd, controleerde hij het terugvorderingssysteem dat correct scheen te werken.
Kort daarop weerklonk een alarm op de CO₂-analysator voor de terugvoerlijn van de gasterugvordering van de duikers.
De DS stelde vast dat de metingen van de analysator onjuist waren. De duikers meldden tevens dat ze zich gejaagd voelden en ademhalingsproblemen en hoofdpijn ondervonden.
De duikers werd gevraagd om hun helmen met gas te spoelen, naar een open circuit te gaan en naar de staander van de klok terug te keren om op een secundair ademhalingsmengsel over te schakelen.
Nadat de analysator was vervangen, was de CO₂-aflezing nog steeds niet in overeenstemming met de normale bedrijfsomstandigheden. Het CO₂-absorbens werd eveneens ververst in het terugvorderingssysteem van de duikers.
De duik werd afgebroken en de duikers werden terug naar de klok gehaald.
Waarom gebeurde het?

Het CO₂-absorbens was verzadigd, waardoor hoge gehalten aan CO₂ in de terugvorderingslus en het ademgas van de duikers terechtkwamen.
De werkprocedures bevatte onvoldoende details over het kalibreren en instellen van de alarmen voor de CO₂-analysatoren. Ze waren niet correct gekalibreerd en gingen dus niet af op de verwachte niveaus.
De foutcode op de CO₂-analysator was een onbekende foutcode – de betekenis ervan werd niet herkend.
De eerste symptomen die de duikers ondervonden, werden niet significant genoeg geacht om alarm te slaan.
Wat hebben ze ervan geleerd?

Herzie de handleidingen voor duiken om ervoor te zorgen dat de huidige aanbevelingen van de fabrikant worden weerspiegeld – door fabrikanten aangebrachte wijzigingen moeten naar alle werknemers verspreid worden.
Zorg ervoor dat scenario's met een hoog CO₂-gehalte geëvalueerd worden en dat de juiste acties volledig in detail beschreven worden.
De procedures voor de bediening van het duiksysteem moeten uitgebreid zijn en informatie bevatten omtrent het kalibreren en instellen van analysatoren, alsook het instellen van alarmen.
Zorg ervoor dat u volledig op de hoogte bent van systemen met storingen op individuele punten – breng doeltreffende risicobeheersingen en barrières voor risicobeperkende maatregelen tot stand.
Alle werknemers die veiligheidskritieke functies uitoefenen, moeten daarvoor volledig opgeleid en bekwaam zijn.
Stel uzelf of uw team de vraag
De duikers rapporteerden hun symptomen aan de bellman, maar deze werden aanvankelijk niet als significant beschouwd.
- Wat zou u hebben gedaan in deze situatie?
- Hoe zou u zich voelen bij het ter discussie stellen van gezag?
Hoe weet u hoe u alle apparatuur die u gebruikt correct moet kalibreren?
Wat zou u doen als er een onbekende foutcode op uw apparatuur zou verschijnen?
Bent u volledig op de hoogte van al uw duikprocedures? Wat moet u doen als dat niet zo is?
Welke veiligheidsmaatregelen hebben wij genomen om te voorkomen dat iets dergelijks op onze locatie gebeurt? Wat kunnen we nog meer doen?

Gepubliceerd op 21/11/23 142 Views

Twee duikers werkten op de zeebodem. Toen zij ademhalingsmoeilijkheden, gejaagdheid en hoofdpijn meldden, werd ontdekt dat hun ademlucht hoge gehalten aan CO₂ bevatte.

Met dank aan IMCA