二氧化碳分析仪校准错误，导致高浓度的二氧化碳进入潜水员呼吸的空气

发生了什么？

两名潜水员正在海床上工作，由一名潜水钟工作人员提供支持。

潜水员感觉自己呼吸困难、体力不支。起初，他们将之报告给了潜水钟工作人员，但后者没有通知潜水主管（DS）。

当他直接向主管报告时，他检查了回收系统，似乎工作正常。

不久之后，二氧化碳分析仪响起警报，提示潜水员返回。

潜水主管观察到分析仪读数不正确。潜水员还报告称，他们感到烦躁、呼吸困难和头痛。

潜水员被要求冲洗头盔，进行开式回路呼吸，然后返回到潜水钟平台，换上二级呼吸混合气。

更换分析仪后，二氧化碳读数仍不符合正常操作条件。潜水员回收系统中的二氧化碳吸收剂也发生了变化。

潜水作业中止，潜水员回到了潜水钟。

为什么会发生这种情况？

二氧化碳吸收剂已饱和，这意味着大量二氧化碳进入了回收回路，并进入了潜水员呼吸的气体。

操作程序没有详尽地说明如何校准和设置二氧化碳分析仪警报。它们没有得到正确的校准，因此没有在达到预期的水平时响起。

二氧化碳分析仪上的故障代码是未知的——没有认识到它的重要性。

认为潜水员最初的症状并不严重，无需引起警觉。

他们学到了什么？

审查潜水操作手册，确保反映制造商当前的建议——制造商所做的更改应传达给所有工人。

确保对高二氧化碳情况进行审查，并详尽地说明适当的行动。

潜水系统操作程序应该是全面的，并且应该包括如何校准和设置分析仪以及如何设置警报的信息。

确保充分了解单点故障的系统——建立有效的风险控制措施并减少障碍。

所有担任安全关键角色的工人都应接受全面的培训并能够胜任其职。

问问自己或团队成员

潜水员向潜水钟工作人员报告了他们的症状，但一开始后者不认为这很严重。

在这种情况下，你会怎么做？
你对挑战权威有什么感觉？

你如何知道该怎样正确校准你所使用的所有设备？

如果你的设备出现未知的故障代码，该怎么办？

你是否完全掌握了所有潜水程序？如果没有，该怎么办？

我们采取了哪些安全措施来防止这些事故在我们的现场发生？我们还能做些什么？

发生了什么？

两名潜水员正在海床上工作，由一名潜水钟工作人员提供支持。
潜水员感觉自己呼吸困难、体力不支。起初，他们将之报告给了潜水钟工作人员，但后者没有通知潜水主管（DS）。
当他直接向主管报告时，他检查了回收系统，似乎工作正常。
不久之后，二氧化碳分析仪响起警报，提示潜水员返回。
潜水主管观察到分析仪读数不正确。潜水员还报告称，他们感到烦躁、呼吸困难和头痛。
潜水员被要求冲洗头盔，进行开式回路呼吸，然后返回到潜水钟平台，换上二级呼吸混合气。
更换分析仪后，二氧化碳读数仍不符合正常操作条件。潜水员回收系统中的二氧化碳吸收剂也发生了变化。
潜水作业中止，潜水员回到了潜水钟。
为什么会发生这种情况？

二氧化碳吸收剂已饱和，这意味着大量二氧化碳进入了回收回路，并进入了潜水员呼吸的气体。
操作程序没有详尽地说明如何校准和设置二氧化碳分析仪警报。它们没有得到正确的校准，因此没有在达到预期的水平时响起。
二氧化碳分析仪上的故障代码是未知的——没有认识到它的重要性。
认为潜水员最初的症状并不严重，无需引起警觉。
他们学到了什么？

审查潜水操作手册，确保反映制造商当前的建议——制造商所做的更改应传达给所有工人。
确保对高二氧化碳情况进行审查，并详尽地说明适当的行动。
潜水系统操作程序应该是全面的，并且应该包括如何校准和设置分析仪以及如何设置警报的信息。
确保充分了解单点故障的系统——建立有效的风险控制措施并减少障碍。
所有担任安全关键角色的工人都应接受全面的培训并能够胜任其职。
问问自己或团队成员
潜水员向潜水钟工作人员报告了他们的症状，但一开始后者不认为这很严重。
- 在这种情况下，你会怎么做？
- 你对挑战权威有什么感觉？
你如何知道该怎样正确校准你所使用的所有设备？
如果你的设备出现未知的故障代码，该怎么办？
你是否完全掌握了所有潜水程序？如果没有，该怎么办？
我们采取了哪些安全措施来防止这些事故在我们的现场发生？我们还能做些什么？