起重機操作員意外碰到操縱杆，導致750kg的重物掉落

發生了什麼?

在運輸之前，操作員將起重機吊臂降到吊籃以進行海上緊固。
當起重機操作員停下來用相機確認吊臂是否處於正確位置時，他的手肘不小心碰到了拖帶絞車的操縱杆。
絞車開始拉動牽引繩並將索具（包括楔形套）拉到吊臂的滑輪上。
楔形套、卸扣以及750kg（1673磅）的配重塊下落 30 米（98.5 英呎），掉到了甲板上。
它的落地點距離一名工人一米（3 英呎）遠。
牽引繩也穿過滑輪，落在了舷梯上。
為什麼發生?

設計不良——拖帶絞車的操縱杆距離手肘太近。
缺少保護措施，來避免操作員意外啟動拖帶絞車。當因光線昏暗、風雨以及強光導致攝影機的能見度降低時，操作員的身子會向前傾，來查看吊臂的情況。
最近，索具配置中增加了一個楔形套（原本為鍍鋅套）。
缺少停工機制，避免索具被拉到滑輪上。作為鎖具的一部分的楔型套在接觸到滑輪時被推倒，釋放了鋼絲上的張力，導致鋼絲從楔形套中被拉出。
他們學到了什麼?
應對每個操作艙（例如土方設備、絞車等）評估以下操作：
- 核實控制裝置是否會被意外啟動，並考量潛在的後果。
- 評估是否設有阻止接觸設備的機制（例如限位元開關）。
- 思考設備配置中最薄弱的部件是什麼，如果發生故障，可能會產生什麼後果。
問您自己或您的團隊

思考一下我們自己的設備，在怎樣的情況下會有人犯類似的錯誤？（例如，按錯按鈕，或不小心按錯）
我們的設備是否裝有控制裝置以避免意外啟動？如果沒有，如何降低風險？
我們是怎樣建立禁區的？站在哪裡是安全的？
如果作業方式發生變化（比如索具配置），如何確保我們遵循了變更管理流程？