起重机操作员意外碰到操纵杆，导致750kg的重物掉落

发生了什么？

在运输之前，操作员将起重机吊臂降到吊篮以进行海上紧固。
当起重机操作员停下来用相机确认吊臂是否处于正确位置时，他的手肘不小心碰到了拖带绞车的操纵杆。
绞车开始拉动牵引绳并将索具（包括楔形套）拉到吊臂的滑轮上。
楔形套、卸扣以及750kg（1673磅）的配重块下落 30 米（98.5 英尺），掉到了甲板上。
它的落地点距离一名工人一米（3 英尺）远。
牵引绳也穿过滑轮，落在了舷梯上。
为什么会发生这种情况？

设计不良——拖带绞车的操纵杆距离手肘太近。
缺少保护措施，来避免操作员意外启动拖带绞车。当因光线昏暗、风雨以及强光导致摄像机的能见度降低时，操作员的身子会向前倾，来查看吊臂的情况。
最近，索具配置中增加了一个楔形套（原本为镀锌套）。
缺少停工机制，避免索具被拉到滑轮上。作为锁具的一部分的楔型套在接触到滑轮时被推倒，释放了钢丝上的张力，导致钢丝从楔形套中被拉出。
他们学到了什么？
应对每个操作舱（例如土方设备、绞车等）评估以下操作：
- 核实控制装置是否会被意外激活，并考虑潜在的后果。
- 评估是否设有阻止接触设备的机制（例如限位开关）。
- 思考设备配置中最薄弱的部件是什么，如果发生故障，可能会产生什么后果。
问问自己或团队成员

思考一下我们自己的设备，在怎样的情况下会有人犯类似的错误？（例如，按错按钮，或不小心按错）
我们的设备是否装有控制装置以避免意外启动？如果没有，如何降低风险？
我们是怎样建立禁区的？站在哪里是安全的？
如果工作方式发生变化（比如索具配置），如何确保我们遵循了变更管理流程？